14
№1 (53) • 2017
ГИНЕКОЛОГИЯ• ГЕМАТОЛОГИЯ
наличию интоксикационнного синдрома и гистологиче-
скому варианту заболевания между группами женщин
с впервые диагностированной лимфомой во время бе-
ременности, после излечения лимфомы или у женщин
вообще без беременности. Частота достижения полных
ремиссий и наступления рецидивов в данных группах
регистрируются в те же сроки и с той же частотой, что
и у небеременныхженщин.
Единого мнения о влиянии беременности и родов
на течение неходжкинских лимфом нет (часть исследо-
вателей прогнозирует более агрессивное течение и худ-
ший прогноз нафонебеременности).
Привпервыеверифицированном хроническомлимфо-
лейкозевпериодбеременности специфическоелечение
может быть отложено в связи с медленным развитием
заболевания, требующим лечения от нескольких меся-
цевдонесколькихлет.Однаков связи свысокимриском
лейкостаза и развитием плацентарной недостаточности
с задержкой внутриутробногоразвитияплоданеобходи-
мы сеансылейкоцитафереза.
При развитии апластической анемии в период бере-
менности показано ее прерывание. В случае возникно-
вения беременности у больной апластической анемией
вфазеремиссиивопросопрерываниибеременностире-
шается с учетом показателей гемопоэза ижеланияжен-
щины; при ухудшениипоказателей гемограммыберемен-
ность прерывается.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
не влияет на собственно течение беременности, одна-
ко при этом могут развиться геморрагические ослож-
нения как у матери, так и у плода, в связи с чем необ-
ходим дополнительный контроль и при необходимости
проведение терапии. Необходимо исключать специфич-
ные для беременности состояния, которые могут стать
причиной тромбоцитопении (гипертония беременных,
HELLP-синдромидр.).
Такимобразом, существующиевнастоящеевремяме-
тодылеченияв гематологиипозволяют сохранить ипро-
лонгировать беременность во время лечения гематоло-
гического заболевания, хотя качество жизни женщин
с гематологическими заболеваниями во время беремен-
ностиниже, чем среди условно здоровых беременных.
Влитературенет информацииокрупных клинических
исследованиях, отслеживающих
влияние курсовой
полихимиотерапии на развитие плода,
встречаются
описания лишь единичных ретроспективных и проспек-
тивных исследований. Выбор тактики лечения осущест-
вляется врачом в зависимости от вида заболевания
и его стадии, возможного проникновения препаратов
через плаценту, оценки возможного тератогенного воз-
действия на плод и возможности прерывания беремен-
ности до начала терапии. Большинство лекарственных
препаратов, назначаемых беременной, достигают и пло-
да. При расчете дозы химиотерапевтических препара-
тов беременной также необходимо учитывать эффект
рециркуляции амниотической жидкости, что объясняет
тератогенность цитостатиков, хотя фетальная доза на-
ходится в пределах терапевтической концентрации.
В расчет необходимо принимать и повышенный (до 50%)
объем плазмы у беременных женщин, и почечный кли-
ренс выведения лекарств, что может значительно сни-
жать концентрацию препарата в крови матери. Воздей-
ствие химиотерапевтических препаратов на плодможет
бытьдвух видов: ближайшие (тератогенноевоздействие
наплод) иотдаленные (патологияростаиразвитияЦНС,
гонадные и эндокринные нарушения, иммуносупрессия,
возможные генетические нарушения). Отдаленные эф-
фекты воздействияна плодпрактически не изучены.
Поопубликованнымданнымведущихмосковскихкли-
ник, ретроспективный анализ физического развития
детей, рожденных матерями с онкогематологическими
заболеваниями, не показал их достоверного отличия
от аналогичных показателей у новорожденных в общей
популяции.
На состояние здоровья новорожденных от матерей
с гематологическими заболеваниямивлияют следующие
факторы:
•
тип гематологического заболевания (миело- или
лимфопролиферативное заболевание, аплазия
костного мозга), его клиническаяформа и стадия;
•
наличие/отсутствие цитостатической терапии
во время беременности;
•
нежелательные эффекты и отдаленные
последствия химиотерапии.
Суммируя вышесказанное: все пациентки с системны-
ми заболеваниямикровидолжнывестись как группавы-
сокого риска, в связи с чем ведение беременности и ро-
доразрешениедолжныпроводиться вмногопрофильном
или высококвалифицированном стационаре. Вопрос
о возможном пролонгировании беременности и противо-
опухолевом лечении решается только совместно с вра-
чом-гематологом и акушером-гинекологом. Женщинам
с гематологическими заболеваниями в стадии клинико-
лабораторной ремиссии и костномозговой ремиссии бе-
ременностьнепротивопоказана.Наиболееоптимальным
условием наступления беременности является сохране-
ние полной ремиссии длительностью не менее 3 лет по-
сле окончания цитостатического лечения (в связи с на-
личием рискараннегорецидива заболевания).
Недавние исследования показали, что у больных
злокачественными новообразованиями, в том числе
гемобластозами, имеет место активация системы гемо-
стаза, преимущественно по внешнему пути свертыва-
ния крови. Гиперкоагуляция обусловлена поступлением
из опухолевых клеток в системный кровоток тканево-
го фактора (тромбомодулина), образующего комплекс
с фактором VII и, как следствие, активирующего фак-
торы IX и X. Помимо этого, опухолевые клетки непо-
средственно воздействуют на тромбоцитарное звено
гемостаза, повышая адгезию и агрегацию тромбоцитов,
а выработка организмом цитокинов (фактор некроза
опухоли, интерлейкин 1) также значительно повыша-
ет прокоагулянтную активность. Химиотерапия за счет
повреждения сосудистого эндотелия и высвобождения
прокоагулянтов из опухолевых клеток также повышает
риск развития тромботических осложнений. Беремен-
ность как состояние физиологической гиперкоагуляции
также способствует повышению риска развития тром-
боэмболических осложнений. В совокупности все эти
факторы могут приводить к быстрому развитию ДВС-
синдрома у беременных с гемобластозами. Это обу-
словливает необходимость своевременной диагностики
и профилактическихмероприятий.
Проведение профилактической антикоагулянтной те-
рапиипоказано:
