№1 (53) • 2017
15
ГИНЕКОЛОГИЯ• ГЕМАТОЛОГИЯ
•
при активном течении гемобластоза (впервые
выявленный или рецидив);
•
при проведении противоопухолевой терапии
во время беременности;
•
при предстоящей операции кесарева сечения.
Для профилактики нарушений в системе гемостаза
и связанных с ними тромботических осложнений у бере-
менных с гемобластозами наиболее эффективно приме-
нение группы низкомолекулярныхформ гепарина.
С целью регламентирования порядка оказания меди-
цинской помощи беременным с гематологическими за-
болеваниями существует Приказ Минздравсоцразвития
России от 03.12.2007 №736 «Об утверждении перечня
медицинскихпоказанийдляискусственногопрерывания
беременности», в приложении к которому дан перечень
заболеваний системы крови, требующих прерывания бе-
ременности:
•
впервые диагностированные острые лейкозы;
•
миелодиспластические синдромы;
•
лимфомы из группы высокого риска;
•
лимфогрануломатоз;
•
хронический миелолейкоз: а) требующий лечения
ингибиторами тирозинкиназ; б) терминальная
стадия заболевания;
•
хронические миелопролиферативные
заболевания;
•
апластическая анемия;
•
гемолитические анемии: а) острые гемолитические
кризы; б) тяжелое рецидивирующее течение;
•
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
•
острая атака порфирии при продолжительности
«светлого» периода после последней атаки менее
2 лет.
Примечания:
1) прерывание беременности показано на сроке до 12
недель;
2) прерывание беременности при сроке более 12 не-
дель пожизненным показаниям решается индивидуаль-
но консилиумом при непосредственном участии врача-
гематолога (главного специалиста);
3) прерывание беременности осуществляется в усло-
виях многопрофильного стационара с адекватным обе-
спечением компонентами крови (СЗП, эритроцитарная
масса, тромбоконцентрат).
Беременность и острый лейкоз
в течение многих
лет казались несовместимыми понятиями. Даже вне
беременности тяжелое течение заболевания и высокая
частота жизнеугрожающих осложнений часто не позво-
ляют спасти жизнь больной. Развитие острого лейкоза
в период беременности встречается в 1 случае на 75—
100 тысяч беременных и требует немедленного нача-
ла цитостатической терапии. При отсутствии лечения
смерть женщины неизбежна в течение нескольких ме-
сяцев. Острые лейкозы— наиболее распространенный
вид гемобластозов, это разнородная группа клонально
обусловленных опухолевых заболеваний системы кро-
ви с первичным поражением костного мозга и инфиль-
трацией органов и тканей незрелыми кроветворными
(бластными) клетками. Диагностика острого лейкоза
у беременных проводится в полном объеме (в том числе
стернальная пункция, ИФТ, при необходимости — люм-
бальныепункции,МРТ,УЗИ).Частотадиагностикиострых
лейкозов миелоидной направленности (ОМЛ, ОПЛ) у бе-
ременных вдвое выше, чем острых лимфобластных лей-
козов (ОЛЛ).Выборлечебнойтактикиубольныхострыми
лейкозами— это сложнейший балансмежду стремлени-
ем к излечению матери и минимальным воздействием
на плод. В схемах терапии используются полные дозы
препаратов, исходя из веса пациентки без предполага-
емой массы ребенка и околоплодных вод. Вероятность
неблагоприятного исхода беременности крайне высока
при диагностике острого лейкоза в I триместре (чаще
регистрируются мальформации, спонтанный аборт, за-
мершая беременность). Использование химиотерапевти-
ческоголечения спрепаратами, непроникающимичерез
плаценту, возможно во II и III триместрах, когда уже про-
изошлазакладкавсехзначимыхсистемиоргановплода.
При проведении ПХТ во II—III триместрах возможны та-
кие осложнения, как низкий вес ребенка при рождении,
задержка внутриутробного развития, преждевременные
роды,кардиотоксичность, угнетениекроветворенияуно-
ворожденного, инфекционныеи геморрагическиеослож-
нения. Лечение следует закончить за 3 недели до пред-
полагаемогосрокародоразрешениядлявосстановления
ростков кроветворения у беременных женщин после
миелосупрессивного действия химиотерапии. При про-
ведении цитостатической терапии во II—III триместрах
рискврожденных уродств у плода (1,5—3%) непревыша-
ет таковой в популяции (3,1%). Результаты наблюдения
за детьми, подвергшимися воздействию химиотерапии
внутриутробно, по данным литературы, показали отсут-
ствие влияния на физическое, психоневрологическое
развитие,фертильность. Вероятностьдолгосрочнойбез-
рецидивной выживаемости у беременных при использо-
вании современных схемлеченияпревышает 50%.
По времени возникновения острого лейкоза во время
беременности возможно несколько вариантов, влияю-
щих налечебную тактику:
•
впервые выявленный во время беременности
острый лейкоз;
•
рецидив острого лейкоза во время беременности;
•
беременность в полной ремиссии острого
лейкоза.
Особую значимость во время беременности имеет
острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) в связи с вы-
сокой частотой развития синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания и, как следствие, тром-
бозовилиразвития геморрагическогосиндрома.Прогноз
лечения острого промиелоцитарного лейкоза хороший,
5-летняявыживаемость составляет 75% и более.
Изложенную выше информацию о выборе тактики
и ведении беременности на фоне гематологических за-
болеваний иллюстрируют наши собственные клиниче-
скиенаблюдения.
Клиническоенаблюдение 1.
Срокнаблюдения 1,5 года
Пациентка Б., 21 год. Диагноз «острый промиело-
цитарный лейкоз» установлен на сроке беременности
27—28недель наоснованииданных гемограммы, резуль-
татов стернальной пункции (85,25% бластных клеток),
иммунофенотипирования лейкоцитов костного мозга
