№4 (51) • 2016
65
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
N
-ацетил-L-цистеин (АЦ) относят кмуколитикам, од-
накоегоклиническая эффективностьостаетсяне-
достаточнодокументированной, вособенностиприпе-
роральном приеме. По-видимому, играет роль эффект
плацебо, усиленный за счет условного рефлекса, если
препарат ранее назначался вместе с отхаркивающими
средствами или ингаляциями. Данные литературы раз-
норечивы; высказывалось предположение, что сооб-
щения об эффективностиАЦ были основаны на иссле-
дованиях нерепрезентативных контингентов больных
[1]. По-видимому, нередки конфликты интересов. Ши-
рокомасштабное исследование Bronchitis Randomized
on NAC Cost-Utility Study (BRONCUS) показало, что
АЦ не предотвращает осложнения и снижение функ-
ции легких у больных хроническими обструктивными
заболеваниями легких [2]. В обзоре [3] отмечено, что
ни в одном рандомизированном контролируемом ис-
следованииниприодномиз заболеванийдыхательных
путей не была доказана польза от ингаляций АЦ. В то
же время имеются сообщения об эффективности пре-
парата.Согласносистематическомуобзору [4], лечение
муколитиками снижает частоту обострений хрониче-
ских обструктивных заболеваний легких, причем в ча-
сти цитированных работ использовался АЦ. Этот вы-
вод был подтвержден фармако-эпидемиологическими
исследованиями, однако высказывались сомнения
в объективности выводов. Согласно обзору Cochrane
(2013), данные о пользе ингаляций или перорального
приема АЦ при муковисцидозе отсутствуют [5], хотя
ранее сообщалось о благоприятном эффекте АЦ при
этом заболевании. Некоторые отечественные иссле-
дования также не дали убедительных результатов.
Отмечалась более высокая эффективность муколи-
тика растительного происхождения при приеме внутрь
по сравнению с АЦ [6]. Сообщалось об успешном при-
менении АЦ в оториноларингологической практике,
возможно, в связи с тем, что в области лор-органов
проще достигается нужная концентрация препарата.
В 1970—1980 годы АЦ был рекомендован инструктив-
ными изданиями (Большая медицинская энциклопе-
дия, «Лекарственные средства» М. Д. Машковского)
для эндотрахеального введения и ингаляций (при их
невозможности— внутримышечно), пероральный при-
ем не упоминался.
Клинические данные по пероральному применению
АЦ неоднородны; наряду с положительными имеются
отрицательные результаты, высказывался скептицизм
[7, 8]. АЦ не обнаруживали ни в бронхиальном секрете,
ни в лаважной жидкости после приема per os [3, 9]. Это
неудивительно, поскольку АЦ и цистеин быстро метабо-
лизируются и связываются белками [9]. После приема
внутрьАЦ, меченного радиоактивной серой, отмечалось
повышение радиоактивности легких с небольшим повы-
шением радиоактивности бронхиального секрета [10].
Эта работа цитируется сторонниками АЦ, однако ее по-
ложительныйрезультатможнобылопредсказатьapriori:
радиоактивная сера могла попасть в легкие с кровото-
ком в составе неактивных метаболитов АЦ. Результаты
данного исследования не доказывают, что в бронхиаль-
ном секрете содержался АЦ или цистеин в эффектив-
ной концентрации. В некоторых публикациях без ссылок
на литературу утверждалось, что в легких достигают-
ся эффективные концентрации препарата. Подобные
утверждения требуют экспериментальнойпроверки.
Муколитическийэффектобъясняютвзаимодействием
тиоловых (сульфгидрильных) групп цистеина с дисуль-
фиднымисвязямиостатковцистинавсоставемукопроте-
инов.ПринимаемыйperosАЦдеацетилируетсявцистеин.
Цистеин окисляется и переходит в цистин; дисульфид-
ные группымукопротеинов при этом восстанавливаются
и разрываются. Подобным образом могут реагировать
также производные цистеина (АЦ, глутатион) и другие
тиоловые соединения, вособенностиобладающиеболее
высокимвосстановительнымпотенциалом. Вприсутствии
S. Jargin,
RussianUniversity of Peoples Friendship,Moscow
Annotation.
Acetylcysteine (N-acetyl-L-cysteine, usually
abbreviated as NAC) is considered to be a mucolytic drug;
however, its clinical effectiveness has not been well documented,
in particular, if the substance is taken per os. There is apparently a
strong placebo effect reinforced by Pavlovian conditioning if NAC
had been administered together with expectorants or inhalations.
After an oral intake, NAC was not detected in airway secretions
and bronchoalveolar lavage fluid. This is not surprising as NAC is
rapidlymetabolized. Biochemical mechanisms are discussed here.
In conclusion, there are reasons to doubt effectiveness of NAC in
certain conditions beyond theplacebo effect, especially for the oral
intake. Thematter canbeclarified in vitroby viscosimetryof sputum
after theadditionofdifferentquantitiesofNACandmeasurementsof
NAC concentration in expectorated sputum from patients receiving
the substanceper os.
Keywords:
acetylcysteine,mucolytic,sputum,chronicobstructive
pulmonary disease.
ON THEMUCOLYTIC EFFECTOFACETYLCYSTEINE
ОМУКОЛИТИЧЕСКОМДЕЙСТВИИ
АЦЕТИЛЦИСТЕИНА
С. В. Яргин,
ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
Аннотация.
Ацетилцистеин (АЦ) относят к муколитикам,
однако его клиническая эффективность недостаточно доку-
ментирована, в особенности при пероральном использова-
нии. По-видимому, играет роль эффект плацебо, усиленный
за счет условного рефлекса, если препарат ранее назначал-
ся вместе с отхаркивающими средствами или ингаляция-
ми. Данные литературы разноречивы. АЦ не обнаруживали
ни в бронхиальном секрете, ни в лаважной жидкости после
приема per os. Это неудивительно, поскольку АЦ быстро ме-
таболизируется и связывается белками. Обсуждаются био-
химическиемеханизмы егодействия. В заключение, имеются
основания подвергнуть сомнению клиническую значимость
муколитического эффекта АЦ по сравнению с плацебо при
определенных условиях, в особенности при приеме препара-
та per os. Необходимы независимые исследования: опреде-
ление концентрации АЦ в мокроте после приема препарата
внутрь, вискозиметриямокроты invitroприконцентрацияхАЦ,
сравнимых с таковыми, возникающими in vivo при разных ме-
тодах введенияпрепарата.
Ключевые слова:
ацетилцистеин, муколитики, мокрота,
хронические обструктивные заболеваниялегких.
