№4 (57) • 2017
53
АКУШЕРСТВО РУБРИКА
V. Bushtyrev, V. Barinova, M. Umanskiy, N. Kuznetsova
Annotation.
Thearticlepresentsdataon the tacticsof delivering
patients with placenta accreta in the Rostov-on-Don Regional
Perinatal Centre. It was shown how the «omega code» principle
works in thedeliveryof suchpatients. Inaddition, thearticlepresents
a brief analysis of the use of the main blood-saving methods in
patients at risk for hypotonicandatonicbleeding, namely theuseof
carbetocin, balloon tamponade of the uterine cavity. The economic
efficiency of the use of modern pharmacological and surgical
methods for the prevention and treatment of obstetric hemorrhages
is shown.
Keywords:
obstetric hemorrhages, placenta accreta, «omega
code», hypotonia of the uterus, carbetocin, balloon tamponade of
theuterine cavity.
NEARMISSWOMANWITH PLACENTAACCRETA INROSTOV-ON-DONREGIONAL PERINATAL
CENTRE: «CODEOMEGA» INACTION
П
оказатель материнской смерт-
ности, безусловно, имеет на-
циональное значение во всех
представленных в мире системах
здравоохранения. По показателю
материнской смертности принято
оценивать общий социальный уро-
вень того или иного государства.
Однако для стран с относительно
высоким уровнем социального бла-
гополучия показатель материнской
смертности не представляет значи-
тельного интереса ввиду его низко-
го уровня. Материнская смертность
в нашей стране и других развитых
странах становится все более ред-
ким событием, и по этой причине
интерес к тяжелой акушерской за-
болеваемости и, в частности, к слу-
чаям, предусмотренным в концеп-
ции near miss (едва не умерших),
увеличился [14].
Современные
перинатальные
технологии позволяют спасать па-
циенток с крайне тяжелыми аку-
шерскими осложнениями, однако
за пределами родильных стациона-
ров остается глобальная проблема
их реабилитации и инвалидизации,
зачастую порождающая судебные
иски, недовольство качеством ме-
дицинской помощи у пациенток и их
родственников. Для лучшего пони-
мания причин развития пограничных
состояний, ассоциированных с бе-
ременностью, правильной оценки
«упущенных возможностей» на раз-
личных этапах оказания акушерской
помощи все шире учитывают и ана-
лизируют не только случаи смерти,
но и случаи успешного выведения
из критического состояния, то есть
случаи, «близкиекпотере». Поопре-
делениюВОЗ, случаиnearmiss—это
«...возможные, нореальнонепроизо-
шедшие случаиматеринской смерти,
когда женщина была при смерти,
но выжила после осложнения, слу-
чившегося во время беременности,
родов или в течение 42 дней после
окончания беременности…» [14].
Идентификация случаев near miss
всегда ретроспективна, то естьжен-
щина должна пережить опасные
дляжизниосложнениядлятого, что-
бы считать этот случай nearmiss.
Ведущими причинами случаев
near miss во всем мире являются
тяжелая преэклампсия, массивная
кровопотеря с нарушениями гемо-
стаза, а также экстрагенитальные
заболевания, инфекции и эмболии,
что совпадает с основными причина-
ми материнской смертности. Как из-
вестно, причиныматеринской смерт-
ности и случаев nearmiss разделяют
на управляемые и неуправляемые,
и акушерские кровотечения при-
нято относить к управляемым при-
чинам. Согласно данным Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ),
акушерские кровотечения являются
причиной 25—30% всех материнских
смертей [1, 2].
Безусловно, частота акушерских
кровотечений коррелирует с часто-
той оперативных родоразрешений;
прежде всего, это связано с ростом
частоты врастаний плаценты в ру-
бец на матке после кесарева сече-
ния. Ещес1985 годаэкспертамиВОЗ
установлено, что оптимальный пока-
зательчастотывыполнениякесарева
сечениявпопуляциисоставляет10—
15%. При этомдоказано, чтоеслича-
стота выполнения кесарева сечения
возрастаетдо10%науровнепопуля-
ции, показатели материнской и не-
онатальной смертности снижаются.
Однакоесличастотаеговыполнения
превышает уровень 10%, показатели
младенческой и материнской смерт-
ности остаются на прежнем уровне.
Рекордсменами по частоте опера-
тивных родоразрешений являются
Бразилия и Доминиканская Респу-
блика, где этот показатель достига-
ет 56%. Частота кесаревых сечений
в мире по статистике ВОЗ представ-
лена на рисунке1.
По мнению большинства иссле-
дователей, рост частоты кесаре-
вых сечений играет определяющую
роль в возникновении врастания
плаценты [3, 4, 5, 6, 10, 13]. ВРоссии
в среднем каждые четвертые-пятые
роды завершаются оперативным пу-
тем, в Великобритании частота та-
ких вмешательств составляет 23%,
вСША— 31% [5]. Таким образом, не-
уклонное увеличение оперативных
родоразрешений является единой
тенденциейдля всех странмира.
Прямая связь между наличием
рубца на матке и инвазивной пла-
центацией отчетливо доказана как
в отечественных, так и в зарубеж-
ных исследованиях. Ретроспектив-
ныйанализ, проведенныйв2006 году
R. Silver и соавторами, продемон-
стрировал прогрессивное возрас-
тание риска врастания плаценты
в зависимости от количества рубцов
наматке: при наличии 1 рубца— 3%,
2—11%, 3—40%; 4—61%и5—67%
[12].ПоданнымS. L.Clarkссоавтора-
ми, вероятность врастания предле-
жащейплацентыприналичииодного
рубца на матке составляет 24%, при
наличии4-х иболее—67% [8].
Врастание плаценты при полном
предлежании без кесарева сечения
в анамнезе встречается в 2,5%, при
наличии рубца на матке — в 34,5%
случаев. Врастание плаценты явля-
ется самой главной причиной мас-
сивных акушерских кровотечений.
По данным разных авторов, при-
мерно у трети пациенток враста-
ние плаценты является показанием
для экстирпации матки [7, 9, 11, 15].
Осложнениями при попытке отде-
ления плаценты и последующей ги-
стерэктомии являются: массивные
акушерские кровотечения, синдром
диссеминированного внутрисосуди-
стого свертывания, инфекционные
осложнения. Риск неконтролируе-
мого кровотечения повышается при
вовлечении задней стенки мочевого
