№5 (41) •2014
76
ПСИХИАТРИЯ
В амбулаторной практике как врачей психиатров
иневрологов, такиврачей-интернистовпациентыспри-
обретенным слабоумием — деменцией — занимают
достаточно значимое место. Эта синдромальная фор-
ма нервно-психической патологии принадлежит к чис-
лу наиболее распространенных и тяжелых по своим
медико-социальнымпоследствиямзаболеванийпоздне-
говозраста [1, 6], и существует тенденцияк увеличению
с каждым годом числа таких пациентов. Так, поданным
эпидемиологических исследований, в 2010 году в мире
насчитывалось около 31 миллиона людей, страдаю-
щих деменцией. Если будут сохраняться существую-
щие тенденции к увеличению численности пациентов
с основнымиформами дементных расстройств, прежде
всего болезньюАльцгеймера, то к 2030 году их количе-
ство возрастет до 57 миллионов человек [6, 8], то есть
за 20 лет произойдет практически удвоение частоты
патологии. Поскольку Россия относится к странам с ра-
стущим числом населения старших возрастных групп,
то проблема деменции является чрезвычайно важной
и актуальной уже сейчас.
Не претендуя на исчерпывающее освещение всех во-
просов когнитивных нарушений и не пытаясь конкури-
ровать со специализированнымимонографиями, вфор-
мате данной статьи сделана попытка акцентировать
вниманиенаотдельных аспектах, с которымиприходит-
ся сталкиваться в повседневной практике при работе
с пациентами и их родственниками, поскольку за по-
следние три года частота обращений в наш психолого-
психиатрическийцентрзаконсультациямиповопросам,
связанным с деменцией, фактически удвоилась.
Самая первая проблема — достаточно поздняя об-
ращаемость. Деменция, как и многие психические рас-
стройства, относится к патологии с высоким уровнем
стигматизации. При формировании так называемого
глобарного слабоумия, что характерно для доминирую-
щей нозологической формы — болезни Альцгеймера,
у пациентов изначально не формируется критическое
отношение к своему когнитивному дефекту и выпаде-
нию социальныхфункций. Поэтому сами пациенты себя
больнымине считаюти запомощью, темболее своевре-
менной, необращаются. Амногиеродственникипациен-
тов и даже некоторые врачи полагают, что возникшие
нарушения памяти — это проявление естественного
старения. Это неоднозначная проблема, поскольку
даже в профессиональной среде существуют разные
взглядынаформирующийсякогнитивныйдефицит упо-
жилых людей.
Так, начиная с середины прошлого века, в зарубеж-
нойлитературеобсуждалсявопроснедементныхкогни-
тивных нарушений. W. Krai в 1962 году был введен тер-
мин «доброкачественная старческая забывчивость»,
обозначающий мягкий и непрогрессирующий дефицит
памяти при сохранной критике и интеллекте у пожилых
лиц. А Национальный институт психического здоровья
США в 1986 году ввел диагноз «связанные с возрас-
том нарушения памяти». Его рекомендовалось ставить
при наличии жалоб на снижение памяти у лиц старше
50летвсочетаниисобъективнымснижениемпоказате-
лей памяти по сравнению с лицами молодого возраста
ипри сохранностидругихкогнитивныхфункций.Однако
при более тщательном рассмотрении критериев исклю-
чения, к которым относятся органические заболевания
головного мозга, депрессия, алкоголизм и наркомания,
признаки нарушения сознания, наличие соматических
заболеваний или применение лекарственных препара-
тов, влияющих на когнитивныефункции, — станет оче-
видной возможность постановки его ничтожно малому
числу людей. Также Международной психогериатриче-
скойассоциациейВОЗв1994 годубылопредложенопо-
нятие «связанное с возрастом когнитивное снижение»,
под которым подразумевается снижение памяти и/или
других когнитивных функций (концентрации внимания,
гибкости мышления, психомоторных функций и др.)
вследствие естественных инволюционных изменений
головного мозга, связанных со старением, которые вы-
зывают беспокойство пациента.
В руководстве по диагностике и статистике психиче-
скихзаболеванийDSM-IV«связанноесвозрастомкогни-
тивное снижение»быловключеновкачестве самостоя-
тельнойдиагностическойпозиции.Приэтомонодолжно
быть незначительно по выраженности, формироваться
крайнемедленно, затрагиватьлишьотдельныевекторы
когнитивной деятельности (скорость реакции и концен-
трацию внимания), в то время как основные механизмы
памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи должны
оставаться сохранными.
Однакомаловероятно, что естественное ухудшение
когнитивных способностей в связи с возрастом мо-
жет иметь самостоятельную клиническую значимость
в отсутствие других дополнительных заболеваний
или повреждения головного мозга. Долговременные
наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с воз-
растом нарушения памяти» показывали, что в боль-
шинстве случаев после более или менее длительного
периода относительного благополучия наступает де-
компенсация и формируется синдром деменции, чаще
всего альцгеймеровского типа. Можно добавить, что
вычленение недементных когнитивных нарушений за-
падными авторами, по сути, перекликается с суще-
ствовавшим в отечественной психиатрической школе
понятием астенической (невротической, псевдоневро-
тической) стадии — первоначального этапа развития
многихорганическихнервно-психическихрасстройств,
приводящих, в конечном итоге, к интеллектуальному
дефекту.
Расхождение в типировании психических нарушений
как деменции на ранних этапах развития когнитивно-
го дефицита является не только предметом научных
дискуссий. Диагностическая стигматизация и непра-
вильный диагноз приводят к неуклонному нарастанию
медико-социальных проблем вследствие ошибочного
выбора стратегии оказания помощи. Несмотря на об-
щеизвестность международных стандартов базовой
Комплексныйподходктерапии
иреабилитациипациентовсдеменцией
вдомашнихусловиях
М.Н.Дмитриев, А.В.Раков,В. Г.Воякина; г.Ростов-на-Дону
