56
№2 (49) • 2016
ОНКОЛОГИЯ
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями
РПК являются острая непроходи-
мость кишечника, перфорация киш-
ки, свищи (пузырно-прямокишечный,
влагалищно-прямокишечный, пара-
ректальный).
Перфорация кишки возникает при
непроходимости вследствие чрез-
мерного растяжения ее стенки выше
опухоли. Возможна также перфо-
рация кишки в зоне самой опухоли
(особенно часто— приеераспаде).
Перфорация в брюшную по-
лость ведет к каловому перитони-
ту, перфорация в параректальную
клетчатку — к развитию абсцесса
илифлегмоны.
Дифференциальная
диагностика
РПК дифференцируют от гемор-
роя, полипов, сифилиса, туберкуле-
за. Как для РПК, так и для геморроя
характерным симптомом является
выделение крови, однако при раке
кровь темного цвета, измененная,
иногда со сгустками, появляется
перед выделением кала или смеши-
вается с ним, а при геморрое кровь
алого цвета, выделяется в конце
актадефекации.
Гистологическое
исследование
позволяет дифференцировать РПК
от полипов, туберкулеза и сифили-
са. При сифилисе серологические
реакции, апри туберкулезебактери-
ологические методы исследования
способствуют разрешению диагно-
стических трудностей.
ЛЕЧЕНИЕ
Основным методом является хи-
рургическое лечение. Его могут до-
полнять химиотерапия и лучевой
метод.
Хирургическое
лечение
Во время предоперационной под-
готовки за 2—3 дня до операции
больному назначают бесшлаковую
диету, слабительные препараты,
производят очистительные клизмы
(дважды в день). При наличии ча-
стичной непроходимости кишечни-
ка подготовку к операции проводят
на протяжении 7—8 дней. Неред-
ко в комплекс предоперационной
подготовки включают назначение
препаратов бактериостатического
действия для подавления кишечной
микрофлоры (левомицетин,норсуль-
фазол, трихопол). В последние годы
с успехом применяют предопераци-
онную подготовку с помощью орто-
градного промывания кишечника.
Радикальные операции при РПК
направлены на излечение больного
путем удаления опухоли и регио-
нарных лимфатических узлов. Наи-
более часто используют брюшно-
промежностную
экстирпацию
прямой кишки, переднюю резекцию
прямой кишки, брюшно-анальную
резекцию прямой кишки с низве-
дением сигмовидной ободочной
(или поперечной ободочной) кишки,
операцию Хартманна (обструктив-
ная резекция).
Выбор метода радикальной опе-
рации при РПК определяется глав-
ным образом расстоянием опухо-
ли от заднепроходного отверстия.
При локализации опухоли на рас-
стоянии менее 6—7 см от задне-
го прохода прибегают к
брюшно-
промежностной
экстирпации
прямой кишки. Расположение опу-
холи на расстоянии более 6—7 см
от заднего прохода делает возмож-
нымвыполнениесфинктеросохраня-
ющихопераций (
брюшно-анальная
резекция
с низведением сигмо-
видной кишки). При расположении
опухоли выше 10—12 см от заднего
прохода целесообразна
передняя
резекция прямой кишки. Опера-
цию Хартманна (обструктивную
резекцию прямой кишки)
произ-
водят при расположении опухоли
выше 10—12 см от заднего прохо-
да и невозможности выполнения
по темилиинымпричинампередней
резекции прямой кишки, например,
при экстренной операции, выпол-
няемой в связи с непроходимостью
кишечника, когда вмешательство
производят на неподготовленной
кишке.
Выбирая метод радикальной опе-
рации при РПК, следует учитывать
также конституциональные особен-
ности больного, наличие и тяжесть
сопутствующих заболеваний.
Операция
Кеню
(брюшно-
промежностная
экстирпация
прямой кишки)
заключается в уда-
лении всей прямой кишки и части
сигмовидной кишки с наложением
одноствольного противоестествен-
ного заднего прохода в левой поло-
вине подвздошной области (рис. 1).
Операция состоит из двух этапов:
брюшного и промежностного.
Брюшной этап операции выпол-
няют из нижней срединной лапаро-
томии. Перевязывают и пересека-
ют нижнюю брыжеечную артерию
(и вену) ниже отхождения от нее
левой толстокишечной артерии,
рассекают брыжейку сигмовидной
кишки, а саму кишку перевязывают.
Мобилизуют сигмовидную и прямую
кишку. Сигмовидную кишку пере-
вязывают и выводят в левой под-
вздошнойобластинабрюшнуюстен-
ку, формируя противоестественный
задний проход. Рану брюшной стен-
ки зашивают.
Переходят к промежностному
этапу. Вокруг заднего прохода на-
кладывают и затягивают кисетный
шов. На расстоянии 2—3 см от за-
днего прохода окаймляющим раз-
резом рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, пересекают
заднепроходно-копчиковую связку
имышцы, поднимающие заднийпро-
ход. Завершивмобилизацию прямой
кишки, ее удаляют. Промежностную
рану зашивают, оставляя дренаж
в пресакральном пространстве. Це-
лесообразно выполнение операции
двумя бригадами хирургов, синхрон-
но выполняющих оба этапа, что бо-
лее полно отвечает требованиям
абластики.
Переднюю резекцию прямой
кишки
выполняют из нижней сре-
динной лапаротомии (рис. 2). После
мобилизации прямой кишки ее пе-
ресекают на 4—5 см ниже опухоли.
Пересекают сигмовидную ободоч-
ную кишку (удаляя тем самым под-
лежащий резекции участок кишки)
и накладывают анастомоз между
сигмовидной ободочной кишкой
и культей прямой кишки. В пре-
сакральное пространство вводят
дренаж, а в кишку через задний
проход — зонд, проводя его выше
линии анастомоза для декомпрес-
сии кишки. При брюшно-анальной
резекции прямой кишки с низве-
дением сигмовидной, нисходящей
или поперечной ободочной кишки
производят нижнюю срединную ла-
паротомию. Мобилизуют прямую,
сигмовиднуюинисходящуюободоч-
нуюкишки.Ранубрюшнойстенкиза-
шивают. После растяжения заднего
прохода стенку кишки рассекают
по прямокишечно-заднепроходной
линиииотсепаровывают слизистую
оболочкудоверхнегокраяанально-
го канала, перфорируют мышечную
оболочку прямой кишки над аналь-
ным каналом и отсекают прямую
кишку. Низводят прямую и сигмо-
видную ободочную кишку через
задний проход и отсекают сигмо-
видную ободочную кишку на уров-
не, определенном при брюшном
этапе операции. Края низведенной
кишки фиксируют по окружности
анального канала.
