60
№3 (56) • 2017
ПСИХИАТРИЯ
С
уществующий современный подход переноса
терапевтической активности на амбулаторное
(внебольничное) звено оказания помощи пациен-
там с психозами заострил давнюю проблему психи-
атрии — точное соблюдение пациентами врачебных
рекомендацийнадостаточнодлительномпромежутке
времени [18, 27]. Традиционно этот вопрос изучается
в рамках исследования уровня или степени компла-
енса. Из самого определения этого термина («компла-
енс» от англ. «compliance» — разделение взглядов,
уступчивость, податливость) становится очевидным,
что врач ожидает от пациента максимально точного
выполнения определенного алгоритма мероприятий:
от своевременности повторных консультативных ви-
зитов до соблюдения последовательности и точного
времени приема медикаментов. Почему эти ожидания
сбываются далеко не всегда?
Существует большое количество отдельных факто-
ров (некоторые авторы насчитывают их около 250 [2]),
которые обуславливают сложныйдинамический спектр
взглядов и поступков пациента по отношению к тера-
пии в целом и, в частности, к соблюдению ее режима
[2, 4, 24, 28]. Существует деление обозначенных фак-
торов на социальные, связанные с самим пациентом и с
медицинскими работниками, и терапевтические [2, 3,
4]. При этом некоторые авторы отдают приоритет при
формировании комплаенса осознанию болезни («кри-
тике», инсайту) и поведенческим стереотипам [14, 29],
в том числе гендерным особенностям полоролевого по-
ведения [3], а также подчеркивают значимость психо-
образовательной и психокоррекционной работы с род-
ственниками, восстановления адекватных семейных
взаимоотношений [13, 19, 32]. Важное значение отводят
клиническим особенностям болезни [15, 18], прежде
всего, развитиюнегативной симптоматикиприпсихозах
шизофренического спектра, приводящей к явному сни-
жению социальной адаптации [23].
На приверженность пациента терапии будет оказы-
вать влияние и целый ряд терапевтических факторов
[2], преждевсего, базоваятерапияиееэффективность,
спектр и выраженность нежелательных явлений, до-
ступность препаратов [16, 17, 22]. Разработаны алгорит-
мы, позволяющие улучшить комплаентность пациентов
с психозами к терапии нейролептиками [4, 12].
Признавая безусловную невозможность вычлене-
ния приоритета исключительно отдельных слагаемых
комплаенса или нонкомплаенса, в настоящей статье
будет дан обзор только некоторых терапевтических
факторов.
Определенные особенности лечения психозов на со-
временном этапепредставляютсядостаточно значимы-
ми и актуальными для понимания причин не всегда вы-
сокой эффективности купирующей и поддерживающей
терапии, высокого уровня стигматизации психиатриче-
ской помощи в целом. Сталкиваясь на практике с боль-
шим потоком пациентов из различных регионов Север-
ного Кавказа, авторы попробовали выделить наиболее
значимые и болезненные проблемы. Такие акценты,
безусловно, субъективны. Каждыйиз обозначенных во-
просов заслуживает глубокого и подробного анализа.
Вформате данной статьи сделана попытка осветить те
реалии, на которые можно без дополнительных затрат
подействовать
образовательно-административными
мерами, если главный врач или начмед захотят увидеть
и признать описанные проблемы в своей больнице.
1.
Самой частой и трагичной является полипрагмати-
ческое лечение неадекватными терапевтическими до-
зами. Существуют международные рекомендации [20]
по назначению и подбору антипсихотических средств
первойивторой генерации. Существуют очень интерес-
ные отечественные разработки по дифференцирован-
ному применению антипсихотиков, в том числе атипич-
ных [5, 17]. Но наиболее часто на практике приходится
сталкиваться со следующей схемой: галоперидол от 1,5
до 15 мг три раза в день + клозапин (азалептин, клоза-
стен) от 6,25 до 50—100 мг на ночь [7]. Такая базовая
комбинация назначается в стационаре под предлогом
купирования острого психоза, возбуждения и бессон-
ницы, а затем продолжается месяцами, а иногда го-
дами, в амбулаторных условиях. Практически ни разу
не приходилось сталкиваться с качественными ремис-
сиями. Кроме нарастания резистентности, вторичных
аффективных и когнитивных нарушений, явных экс-
трапирамидных и метаболических осложнений и, как
следствие, роста социальной дезадаптации и инвали-
дизации эта схема ничего не дает, как и многие иные
полипрагматические подходы. Одним из последних ха-
рактерных примеров такой нерациональной фармако-
терапииявляетсяклиническийслучай, опубликованный
в2016 году [11]. Наличиеполипрагмазии2—3антипсихо-
тиками разных классов и структуры на самых ранних
и последующих этапах терапии в различных столич-
ных психиатрических центрах, несоблюдение титрации
иэкспозициинейролептиков, непонятныечастыесмены
базового препарата привели, по сути, кформированию
фармакорезистентности. Вместо попыток достижения
комплаенса шло безрезультатное наращивание интен-
сивности лечения, присоединение электросудорожной
терапии, которое также было неэффективным. Добав-
ление клозапина (азалептина), безусловно, снижало
на время уровень общепсихотической симптоматики,
новызвалопоявление умолодойженщины угрожающих
гематологических осложнений и закрепление фарма-
корезистентности (истинной). Подобная тактика не ре-
шила клинических и социальных задач, а индуцировала
инкапсуляцию самого психоза (возможно, изначально
приступ (шуб) неразвернутой онейроидной структуры),
ограничила диапазон иных психотропных терапевти-
ческих интервенций и привела к стойкой социальной
дезадаптации.
При изучении описания проявлений заболевания об-
ращает на себя внимание точное и достаточно подроб-
ное описание длинника болезни с выделением четких
аффективных (депрессивных) компонентов в струк-
туре психоза пациентки. Тем более удивительно, что
