№3 (56) • 2017
61
ПСИХИАТРИЯ
на этапах терапии подбору антидепрессивной терапии
уделялось незначительное внимание.
2.
Это подтверждает следующий тезис терапевти-
ческого нон-комплаенса — недоучет аффективной со-
ставляющей психозов. При анализе случаев параноид-
ной шизофрении, особенно с эпизодическим течением
(по МКБ-10), у большинства пациентов могут быть вы-
явлены в статусе или анамнезефазоподобные аффек-
тивныеколебания.Однакочащевсегоониошибочноти-
пируются как проявления негативной (дефицитарной)
симптоматики [7]. Или же депрессия методологически
«отрывается» от синдромотаксиса острого психотиче-
ского эпизода и типируется как «постшизофрениче-
ская», чтоможет менять оценку течения болезни и син-
дромального анализа самих приступов (шубов).
3.
В случае выявления депрессии при шизофрении
в качестве базисной антидепрессивной терапии часто
назначаются трициклические антидепрессанты. Су-
ществует длительная дискуссия относительно необ-
ходимости применения антидепрессантов вообще и их
определенных групп в сочетании с антипсихотиками
[6]. Если использование трицикликов представляется
сомнительным и малообоснованным, то в отношении
более современных препаратов мнение противополож-
ное. Невозможно даже самым современным антипсихо-
тиком достичь того уровня не просто респонса, но пол-
ной и длительной редукции депрессивных нарушений
каквпсихической, такив соматической сфере. Авторы
разделяют положения [6] и последовательно отстаива-
ют необходимость комплексной тимостабилизирующей
терапии (антидепрессантами из групп СИОЗС и СИ-
ОЗСН в сочетании с нормотимиками) [7, 8, 10]. При этом
следует учитывать и латентную сезонность аффектив-
ных компонентов психозов, и вкрапление элементов
смешанногоаффективного состояния, маскирующегося
под изменение биоритмов (например, гиперсомния), по-
явлениядисфорического оттенкадепрессии, неразвер-
нутых панических и иных тревожных пароксизмов с со-
ответствующей вегетативной симптоматикой. Исходя
из этого, лечение нормотимиками и антидепрессантами
должно быть достаточно гибким, динамичным, следу-
ющим за аффективными фазоподобными колебания-
ми, или, с учетом индивидуального анамнеза, даже не-
сколько превентивным.
4.
К таким превентивным мерам можно отнести ис-
пользование непсихофармакологических биологиче-
ских методов в определенные прогнозируемые «крити-
ческие» периоды. Особенно актуальны они будут при
аффективно-параноидных проявлениях. К сожалению,
в настоящее время доминирует западная тенденция
понимать биологическую терапию как исключительно
фармакологическое ведение пациента [20], преимуще-
ственно в виде монотерапии атипичным антипсихоти-
ком. Применение нефармакологических методов огра-
ничивается в основном электросудорожной терапией,
реже — инсулинокоматозной терапией. Эти лечебные
мероприятия рассматриваются как методы преодо-
ления резистентности. Однако в России, в том числе
ростовской психиатрической школой, накоплен дли-
тельный и успешный опыт применения так называемых
детоксикационных принципов (от разгрузочно-диетиче-
ской терапии до плазмафереза), который показывает
значимые возможности синергизма с медикаментами
и как раз повышает уровень комплаенса [8, 10]. В част-
ности, применение гемодеза, реамберина на старте
терапии и в периоды ожидаемого ухудшения психиче-
ского состояниякороткими (до5—7капельниц) курсами
позволяет гораздо быстрее добиваться респонса при
терапииантипсихотикамииантидепрессантамиинеис-
пользоватьболеевысокиедозыпрепаратов, тем самым
профилактируя наступление и выраженность побочных
эффектов.
5.
Из всех нежелательных явлений современных
антипсихотиков и антидепрессантов, пожалуй, самым
значимым и наиболее субъективно тягостным являет-
ся набор веса [1, 21, 25]. Он традиционно связывается
с развитиемметаболического синдрома и гиперпролак-
тинемии. Однако незаслуженно мало внимания уделя-
ется нарушениям водно-солевого обмена, в частности,
развитию синдроманеадекватной секрецииантидиуре-
тического гормона [9]. Его возникновение при терапии
нейролептиками, особенно клозапином и оланзапином
[26, 30], описано давно [31]. С нашей точки зрения [9],
синдром неадекватной секреции антидиуретического
гормона является одним из основных механизмов «бы-
строго» набора веса, который невозможно объяснить
расстройствами углеводного или липидного обменов.
Косвенным доказательством является успешная кор-
рекция избыточной массы тела у некоторых пациен-
тов с использованием курсов ограничительной диеты
(до 1,2—1,5 литров воды в день). И если невозможно
в условиях психиатрического стационара и поликли-
ники провести точную лабораторную верификацию
этого нейроэндокринного феномена, то при работе
с пациентом и родственниками по психообразователь-
ным программам или когнитивным психотерапевтиче-
ским алгоритмам всегда возможно обсудить простые
поведенческие приемы уменьшения нежелательных
явлений. Такой алгоритм действенно повышает при-
верженность пациента к терапии и повышает доверие
к специалисту.
Подводяитоги,можнозаключить, чтосложноопреде-
литьочередностьи значимостьфакторовнонкомплаен-
са при шизофренических психозах в целом. Но вполне
возможно определить приоритет тех или иных обозна-
ченных проблем для конкретного пациента. Коррекция
указанных терапевтических факторов нонкомплаенса
может оптимизировать лечение и способствовать пре-
одолению стигматизации психиатрической помощи сре-
дипациентовипреодолению самостигматизацииврача-
психиатра.
