№3 (62) • 2018
65
ДЕРМАТОЛОГИЯ РУБРИКА
3
l2002.ru
антидепрессанты), ухудшить тече-
ние заболеваний печени (сочетание
со статинами).
Несмотря на то, что в послед-
ние десятилетия усилиями крупных
фармацевтических кампаний синте-
зировано новое поколение антими-
котических средств для системного
применения, что позволило повы-
сить эффективность лечения они-
хомикозовдо80—95% [6, 7], распро-
страненность этого заболевания,
особенно у лиц пожилого возрас-
та, остается недопустимо высокой.
Так, если в среднем распространен-
ность онихомикозов в нашей стране
составляет около 8%, то в возрас-
те старше 61 года она может со-
ставить 40% [8, 9,10]. А это именно
те пациенты, которые заполняют
стационары многопрофильных кли-
ник, попадают на поликлинический
прием. Фактически можно говорить
о том, что онихомикоз— самое рас-
пространенное сопутствующее за-
болевание у лиц пожилого возраста
в многопрофильной клинической
больнице.
Мы уже говорили о возможности
онихомикоза влиять на течение ос-
новного заболевания. Но вместе
с тем у врачей недерматологиче-
ского профиля почти нет возмож-
ности лечить онихомикоз у своих
пациентов. Связано это с необходи-
мостью длительного (около 4 меся-
цев) специализированного лечения
с приглашением дерматолога, что
в условиях стационара невозмож-
но. Врачи, не специализирующиеся
в области дерматологии, за лече-
ние онихомикозов, как правило,
не берутся. Таким образом, врач
вынужден мириться с высоким
риском осложнений у пациентов
с онихомикозом.
Каковы могут быть причины не-
померно высокой распространен-
ности онихомикозов в возрасте по-
сле 60 лет? Можно назвать много
причин, но, возможно, начинать ис-
кать причины нужно с диагностики
микозов.
По данным А. Ю. Сергеева
иЮ. В. Сергеева, «выделить культу-
ру возбудителя удавалось не более
чем в 36% случаев. С внедрением
более совершенных методик сбора
материала и культивирования этот
процент можно довести до 50—60.
Даже в этом «идеальном» случае
от третидополовины этиологииони-
хомикоза остается скрытой от вра-
ча» [7, 11]. Это означает, что пример-
но у 40% пациентов с выраженными
клиническими проявлениями они-
хомикозов результаты посевов ока-
зываются отрицательными (лож-
ноотрицательными).
Утолщение,
изменение цвета ногтя, подногтевой
гиперкератоз объясняют возраст-
ными изменениями. Понятно, что
такие пациенты кдерматологу боль-
ше не обращаются, лечение не про-
водят, продолжая заражать окру-
жающих. А. Ю. Сергеев в докладе
«Онихомикоз в 2018 году» [12] сооб-
щает о других, более достоверных,
но вместе с тем более дорогостоя-
щих и требующих квалифицирован-
ного врача-лаборантаметодах лабо-
раторнойдиагностики (микроскопия,
флуоресцентные методы, гистоло-
гическое исследование биоптата
ногтя, ПЦР-диагностика, проточная
цитометрия,
иммуногистохимия,
моноклональные антитела и др.).
По данным Суколина и Яковлева
(2004), Fernandes et al. (2008), каж-
дое повторное микроскопическое
исследование (до трех раз) повы-
шает выявляемость онихомикоза
на 8—10%— с 75—80% до 95%. Од-
накопациенту крайнередкопредла-
гают эти методы диагностики, а тем
более не предлагают (или пациент
сам не соглашается) повторные ис-
следования при отрицательной
первой пробе. В том же докладе
указывается, что, учитывая низкую
информативность
лабораторного
подтверждения онихомикоза, вы-
сокую стоимость анализов и слож-
ность забора материала, дермато-
логи в некоторых странах начинают
лечение онихомикоза без предва-
рительного лабораторного под-
тверждения: в США — 30—40%
дерматологов (Koshnick et al., 2007);
во Франции — 53% дерматологов
(Mikailov et al., 2016).
Другой источник заражения— это
30% пациентов, страдающие они-
хомикозом, которые знают о своем
заболевании, но отказались от по-
пыток лечиться, в том числе в свя-
зи с неэффективностью лечения,
осложнениями в процессе лечения,
дороговизной лечения, рецидивами
заболеванияидр.
Вовсехслучаяхпроблемалечения
онихомикозов заключается в эф-
фективности применяемых методов
лечения. В настоящее время наибо-
лее эффективным методом лечения
онихомикозов является применение
системных антимикотиков. Однако
даже в случае отсутствия противо-
показаний к их применению эффек-
тивность метода «составляет от 40
до 80%» [13, 14]. Эффективность
системной терапии можно повысить
сочетанием системной и местной
терапии.
Таким образом, не менее 20% па-
циентовсонихомикозомнеполучают
результата от лечения системными
препаратами. В основном это паци-
енты, у которых спектр чувствитель-
ности к применяемым препаратам
несоответствуетэтиологиионихоми-
коза, возбудитель имеет резистент-
ность к применяемому препарату,
имеются сопутствующие заболева-
ния (сахарный диабет, облитериру-
ющий атеросклероз сосудов ног, ва-
рикозная болезнь сосудов нижних
конечностей, гипотиреоз, ожирение,
иммуносупрессивные
состояния),
доза препарата неадекватна пора-
жению ногтя, нарушено всасывание
препарата, отмечаются токсиче-
ские и анафилактические реакции
на применяемые препараты. Помимо
этого, имеются пациенты, у которых
применение системных препаратов
противопоказано— при заболевани-
ях печени, поджелудочной железы,
желудка, почечнойнедостаточности,
болезнях крови, а также при бере-
менностиикормлении грудью.
ПоданнымисследованияИ.М.Кор-
сунской (2017), 10 пациентам из 38
Противопоказана
системная терапия
Назначены
системные
препараты
Рис. 2. Противопоказания к системной
терапии онихомикоза
(КорсунскаяИ. М., 2017).
26,3%
73,7%
