№3 (62) • 2018
61
ПСИХИАТРИЯ•ОНКОЛОГИЯ
бывают уныние, раздражительность, разочарование, на-
рушаетсямотивация [4].
Физиологический компонент лучше прочих описыва-
ется термином «невыносливость» — человек лишается
способности пополнять энергию и, как следствие, немо-
жетеерасходовать; онощущаетслабость (даженепора-
ботав мышцами), или завершение работы требует боль-
ших усилий.
Изнурение может появляться в любой фазе болезни:
уже при постановке диагноза 40% больных упоминают
о слабости. Что касается реализации лечебных про-
грамм, тоизнурение/усталостьощущалидо90%получав-
ших лучевое лечение; в ходе многокурсовой химиотера-
пии расстройства отмечены у 76% больных, по крайней
мере, в течениенесколькихдней замесяц, а у 30%прак-
тическине исчезали.
Влияя на противоопухолевое лечение, синдром нару-
шаетегопоследовательность (рядпрограммнередковы-
нуждены сокращать) и становится дозолимитирующим
побочным эффектом, либо противостоит решимости
больного пройти все этапы лечения. Упорное изнурение,
не объяснимое соматическим статусом— одна из самых
частых инвалидизирующихжалоб у излеченных от рака.
Этиология синдрома изнурения у онкобольных вклю-
чает расстройство регуляции ряда физиологических
ибиохимическихсистем.Вкачествемеханизмов, состав-
ляющих подоплеку синдрома, изучали регуляцию синте-
за 5-НТ-нейротрансмиттеров и процессов, управляемых
цитокинами, афферентную активацию блуждающего
нерва, нарушения метаболизма АТФ и мышечной ткани,
а также циркадные ритмы, расстройствафункций эндо-
кринной системыипреждевсегооси«гипоталамус— ги-
пофиз— кора надпочечников» (ГГКн).
В патогенезе выделяют патофизиологические и пси-
хологические факторы. Применительно к онкологии
задействованы три основных механизма: изменяется
способность усваивать пищевые ингредиенты, энергети-
ческие потребности организма возрастают, а усвоение
источниковэнергииснижается. Впервомслучаепричина
АГС— нарушение обмена белков, жиров и глюкозы; ра-
стущие потребности относят на счет захвата опухолью
питательных и энергетических ресурсов, гиперметабо-
лического состояния (тоже обусловлено опухолевым ро-
стом), лихорадки, инфекции, одышки. Энергосубстраты
хуже усваиваются из-за анорексии, тошноты/рвоты, по-
носа, кишечной непроходимости [6].
При раке и других патологических состояниях раз-
витие АГС связано с пониженной функцией оси ГГКн
и с гипокортизолемией. Регуляцию здесь могут нару-
шать TNF-
a
, IL-1
b
, IL-6 и другие провоспалительные
цитокины, причастные к опухолевому росту — силь-
ные стимуляторы оси. Они высвобождаются в процес-
се реакций организма на опухоль или на повреждения
ткани, а также при истощении пулов иммунных кле-
ток, связанном с противоопухолевой терапией. Эти
цитокины участвуют в изменении активности ЦНС,
подавая в нее сигналы, запускающие формирование
АГС и поведенческих стереотипов, свойственных бо-
лезни. Уровни кортизола находятся под управлением
серотонина, влияющего на все три «этажа», а стиму-
ляция 5-НТ1А рецепторов обусловливает высвобож-
дениеКТРГ, АДГ иАКТГ [5]. Суточные колебания уров-
ня кортизола изменяют количество и функции клеток
иммунной системы, способных угнетать продукцию
цитокинов, а сглаживание этих колебаний связано
с изменениями характеристик иммунного надзора.
С другой стороны, специфическая терапия способна
самостоятельно угнетать функции оси — это свой-
ственно глюкокортикоидам, лучевому лечению, неко-
торым режимам химиотерапии. В свою очередь, функ-
ции оси влияют на развитие, созревание и миграцию
клеток иммунной системы, а также на продукцию ци-
токинов, включая провоспалительную [4].
Кроме влияний опухолевого роста, к развитию АГС
причастны нейроиммунологические реакции, функцио-
нирование иммунной системы и чередование активно-
сти—отдыха; взаимоотношения причин и последствий
достаточно сложны.
Злокачественный процесс и/или специфическое лече-
ние повышают уровень серотонина (5-НT) в мозге и ин-
тенсивность регуляции 5-НT-рецепторов; как результат,
изменяются функции ГГКн оси. Серотонин участвует
в регуляции поведения, обучаемости, депрессивных
реакций и настроения в целом, памяти, мышечных со-
кращений, сна, аппетита, температуры, функций сер-
дечно-сосудистой и эндокринной систем. Рост концен-
трации серотонина от длительных нагрузок приводит
к психическому утомлению: больной ощущает, что стал
менее деятельным, убавились силы для физической
работы. Реакции, опосредуемые серотонином, усили-
ваются при гиперчувствительности постсинаптических
1А-рецепторов гипоталамуса. Концентрация серотонина
вЦНСвлияетнаразвитие
fatigue
; этувзаимосвязьиллю-
стрируетU-образная кривая, то есть АГС у онкобольных
связан с очень высокими и очень низкими показателями
серотонина.
Физические упражнения повышают содержание
в мозге триптофана — предшественника серотонина,
усиливая его синтез в нейронах. Всестороннюю оценку
состояния больного с АГС начинают с тщательного сбо-
ра анамнеза, что позволяет уточнить особенности син-
дрома у конкретного пациента. Эту начальную оценку
составляют данные о: стереотипах сна/отдыха, приеме
пищи; способе релаксации, привычках, ритуалах; влия-
нии синдрома на повседневную активность, образ жиз-
ни; психиатрическое обследование (в том числе на де-
прессию); полное соматическое обследование, включая
походку, позу, диапазон движений, любые изменения
аппетита и веса; готовность лечиться, выполнение тру-
довых функций, финансовые ресурсы; структура АГС:
начало, продолжительность, тяжесть, усугубляющие/
облегчающие моменты; факторы, способствующие раз-
витию синдрома (анемия, одышка, атрофия мышц); осо-
бенности АГС (нозологическая форма и стадия болез-
ни, характеристика симптомов, связанных с лечением,
и побочных эффектов; описание лечебных программ,
фармакотерапия на момент обследования). Среди пере-
численногоособоевнимание заслуживаютпозиции, под-
дающиеся корректировке: анемия, депрессия, тревога,
хроническая боль, дегидратация, недостаток питатель-
ных веществ (белки, витамины) и калорий, прием седа-
тивных препаратов (опиаты, бензодиазепины), нейроток-
сическая терапия инфекции, лихорадка, расстройства
сна, обездвиженность.
