16
№2 (49) • 2016
НЕОНАТОЛОГИЯ
П
оказатель материнской смерт-
ности имеет национальное зна-
чение. Материнская смертность
в нашей стране и других развитых
странах становится все более ред-
ким событием, и по этой причине
интерес к тяжелой акушерской за-
болеваемости и, в частности, к слу-
чаям, предусмотренным в концепции
near miss, увеличился [4]. Основ-
ные случаи, подвергающиеся тща-
тельному аудиту в цивилизованных
странах: материнская смертность,
случаи near miss, угрожающие жиз-
ни события [2]. Уникальностью этих
программ аудита является то, что
поиск упущенных возможностей
и системных ошибок подводит нас
к решению по устранению выявлен-
ныхнедостатков, даетвозможность
улучшить не только качество меди-
цинской помощи в подобных случа-
ях, но и в службе родовспоможения
в целом [1].
Случаи near miss встречаются
чаще, чем случаиматеринской смерт-
ности, и могут генерировать больше
информации, потому что женщина
сама может быть источником данных
[3]. Концепцияnearmiss используется
в качестве инструмента для оценки
и улучшения качества медицинской
помощи, а также используется в ка-
честве клинических проверок и эпи-
демиологического
надзора,
как
и анализ материнской смертности.
Случаитяжелойматеринскойзаболе-
ваемостипредшествуютматеринской
смертности,поэтомусистематическое
выявление и изучение случаев near
miss может обеспечить дальнейшее
пониманиедетерминантматеринской
смертности [5]. В связи с этим впол-
непонятно, почемувведениепонятия
nearmissв стратегию сниженияпока-
зателя материнской смертности ка-
жетсяоправданнымдействием [8].
Согласно
определению
ВОЗ,
«...возможные, но реально не про-
изошедшие случаи материнской
смерти — maternal near miss — это
случаи, когда женщина была при
смерти, но выжила после осложне-
ния,случившегосявовремяберемен-
ности, родов или в течение 42 дней
после окончания беременности…»
[4]. Идентификация случаев near
miss всегда ретроспективна, то есть
женщина должна пережить опасные
дляжизниосложнениядлятого, что-
бы считать случайnearmiss.
Активное внедрение концепции
near miss призвано решить мораль-
ные, научные, правовые, практиче-
ские и экономические дилеммы ме-
дицинских неудач.
Актуальным следует признать
также факт колоссальных финан-
совых затрат, возникающих при
оказании помощи женщинам, от-
несенным к группе near miss [7].
Эти пациенты получают лечение,
в том числе в условиях отделения
реанимации, зачастую нуждаются
в сложной многоэтапной реабили-
тации, что сопряжено с длительной
потерей трудоспособности и даже
инвалидностью. Как правило, эти
случаи бывают не только ресурсо-
емкими, но и являются источником
серьезных эмоциональных потря-
сений в коллективе, не говоря уже
о состоянии родственников пациен-
ток. Немаловажным в современных
условиях является то, что случаи
near miss становятся основными
источниками жалоб и судебных ис-
ков к лечебным учреждениям; это
лишнийраз подчеркивает необходи-
мость тщательного анализа подоб-
ного рода случаев и формирования
концепции, способной минимизиро-
вать частоту случаев тяжелоймате-
ринской заболеваемости [6].
При каждом клиническом аудите
случаев near miss целесообразно за-
давать три вопроса, мы формулиру-
ем их как
«правило трехпочему»:
1. Почему женщина оказалась
в критическом состоянии?
2. Почему не выявлены (или их
не было) ранние предикторы буду-
щих грозных проблем?
3. Почему не использованы про-
филактические приемы по предот-
вращению случаевnearmiss?
Ответы на эти вопросы при каж-
дом клиническом аудите позволяют
выявить упущенные возможности
на каждом этапе оказания помощи
беременной женщине — от жен-
ской консультации до родильного
отделения.
Комплексная оценка случаев near
miss реализуется в три этапа:
1. базовая оценка (или пере
оценка);
2. анализ ситуации;
3. мероприятия по улучшению ме-
дицинской помощи (рис. 1).
Нами проведен анализ историй
родов, прошедших за 12 месяцев
2015 годав ГБУ «ПЦ»РО. За этот пе-
риод в Перинатальном центре родо-
разрешено 4782 женщины. Посколь-
ку Перинатальный центр является
родовспомогательным учреждением
3-го уровня, нами не рассматрива-
лись случаи абортов и внематочной
беременности. В качестве критери-
ев включения в группу near miss ис-
пользовались критерии Ватерстоуна
(criteria Waterstones). Учитывались
все случаи тяжелой преэклампсии,
эклампсии, HELLP-синдрома, тяже-
лой кровопотери, сепсиса и случаи
разрываматки (рис. 2).
Всоответствиисвышеуказанными
критериями были отобраны 190жен-
щин (для сравнения, в 2014 году этот
показатель составил 143 женщины),
в том числе:
с тяжелой преэклампсией—
•
88женщин;
1 случай эклампсии;
•
4 случая HELLP-синдрома;
•
95 эпизодов массивной
•
кровопотери, превышающей
20—30%ОЦК;
КЛИНИЧЕСКИЙАУДИТ
МАТЕРИНСКИХСЛУЧАЕВNEARMISS
ВГБУРО «ПЦ» В2015ГОДУ
В. А. Буштырев,
к.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач;
В. В. Баринова,
к.м.н., врач акушер-гинеколог;
П.Ж. Заварзин,
к.м.н., зав. отделением анестезиологии и реанимации;
М. Н. Уманский,
к.м.н., заведующий родовым отделением;
ГБУ РО «Перинатальный центр», г. Ростов-на-Дону
