№2 (39) • 2014
9
Кардиохирургия
левого желудочка не выявлено. Рас-
ширение аорты в восходящем от-
деле. Диаметр аорты на уровне фи-
брозного кольца — 23 мм, на уровне
синусов — 34 мм, на уровне синоту-
булярного гребня — 32 мм, восходя-
щего отдела — 57—55 мм, на уровне
дуги — 33 мм. В восходящем отделе
аорты выявлено расслоение. Диссек-
ция начинается с уровня синотубу-
лярного гребня и распространяется
на дугу аорты. Истинный канал за-
нимает около 30% просвета аорты.
Створки аортального клапана не-
равномерно уплотнены, раскрытие
створок полное. Аортальная регур-
гитация минимальная. Митральная
регургитация 1 ст., незначительная
по объему. Трикуспидальная регурги-
тация 1 ст., незначительная по объе-
му. Диастолическая дисфункция ми-
окарда ЛЖ по 1 типу.
УЗИ брахиоцефальных артерий:
расслоение в устье брахиоцефаль-
ного ствола без распространения
на сонные артерии.
УЗИ брюшной аорты и ее ветвей:
в просвете аорты лоцируется линей-
ный эхо-сигнал — диссекция интимы.
На уровне почечных артерий фене-
страция. Правая почечная артерия
берет начало от истинного канала,
левая не определяется.
УЗИ брюшной полости:
УЗИ-
признаки вторично сморщенной ле-
вой почки.
ЭКГ-признаков острой либо хро-
нической ишемии миокарда нет, не-
значительно выраженные изменения
боковой стенки левого желудочка.
Для определения точной лока-
лизации
расслоенных
участков
аорты, признаков тромбирования
ложного канала и точной локализа-
ции вторичных фенестраций была
выполнена мультиспиральная ком-
пьютерная томография с контрасти-
рованием. Определяется отслойка
интимы от уровня правого коронар-
ного синуса чуть выше устья правой
коронарной артерии с распростра-
нением на восходящий отдел аорты
и далее через дугу аорты на нисхо-
дящий отдел грудного отдела аорты
и далее на брюшной отдел аорты.
Восходящий отдел аорты — до 60 мм
в диаметре. В восходящем отделе
аорты визуализируется широкая фе-
нестрация. Ширина просвета дуги
аорты — 38 мм. Визуализируется
два просвета: истинный — меньший
по диаметру и ложный — больший
по диаметру. Расслоение продолжа-
ется на нисходящую грудную аорту,
на этом уровне общий диаметр 47 мм.
Чревный ствол отходит от истинного
просвета, в устье не сужен; общий
диаметр аорты на этом уровне 31 мм.
Верхняя брыжеечная артерия отхо-
дит от истинного канала, не сужена;
общий диаметр аорты на этом уров-
не 30 мм. Правая почечная артерия
отходит от истинного канала. Левая
почечная артерия не определяется.
Ниже устьев почечных артерий опре-
деляется продолжение двух про-
светов аорты. Нижняя брыжеечная
артерия отходит от ложного кана-
ла. Расслоение переходит через би-
фуркацию аорты, распространяется
на устье левой общей подвздошной
артерии и заканчивается широкой
фенестрацией.
Наличие хронического расслоения
аорты I типа по ДеБейки, расширение
восходящего отдела аорты до 60 мм
и дуги аорты до 40 мм, высокий риск
разрыва аорты и тампонады серд-
ца, бесперспективность дальнейшей
консервативной терапии явились по-
казаниями к оперативному лечению.
Нами был выбран гибридный метод
коррекции, и 03.02.2012 г. пациентке
выполнена операция: протезирова-
ние восходящего отдела дуги аорты
и нисходящей грудной аорты сосуди-
стым протезом E-Vita Open PLUS с ре-
имплантацией брахиоцефальных ар-
терий в протез на единой площадке.
Детали операции
Вмешательство
выполнялось
из срединной стернотомии. При осмо-
тре: восходящий отдел аорты рас-
ширен в максимальном измерении
до 6,5 см с распространением на дугу
аорты. После системной гепариниза-
ции (3 мг/кг массы тела) выполнено
подключение искусственного крово-
обращения по схеме: правое предсер-
дие — правая подключичная арте-
рия. Дренаж левого желудочка через
правую верхнюю легочную вену. На-
чато искусственное кровообращение,
охлаждение тела больной до 25°С.
Выполнена мобилизация аневризмы.
Выделены и взяты на держалки устья
брахиоцефального ствола, левой об-
щей сонной артерии, левой подклю-
чичной артерии. По достижении тем-
пературы тела 28°С наложен зажим
на аорту. Аорта вскрыта поперечным
разрезом. Кардиоплегия—кустодиол
(30 мл/кг массы тела) в устья коронар-
ных артерий. При осмотре определя-
ется циркулярная отслойка интимы,
ложный канал на уровне корня аорты
выполнен старыми тромботическими
массами. Фенестрация на уровне не-
коронарного синуса. Тромботические
массы удалены. Отмечается рас-
пространение расслоения в области
некоронарного синуса практически
до фиброзного кольца, а в области
правого коронарного синуса заканчи-
вается на уровне отхождения правой
коронарной артерии. Аортальный
клапан трехстворчатый, створки тон-
кие, хорошо подвижные, коаптация
створок полная, клапан признан со-
стоятельным. Синусы Вальсальвы
не расширены.
Выполнено восстановление и укре-
пление корня аорты на фетровых
прокладках по технике «сэндвич».
Расслоенная стенка аорты частично
иссечена от уровня синотубулярно-
го соединения. По достижении тем-
пературы тела 25°С пережаты устья
брахиоцефальных артерий. Начата
антеградная унилатеральная перфу-
зия головного мозга через правую
подключичную артерию со скоростью
10 мл/кг/мин. При ревизии расслоение
распространяется на устье БЦС, ле-
вой ОСА и левой подключичной ар-
терии. Аневризма иссечена до устья
брахиоцефального ствола. Брахиоце-
фальные артерии выкроены на пло-
щадке единым блоком. Ткани дуги
аорты иссечены до перешейка. Рас-
слоение распространяется дисталь-
нее на нисходящую грудную аорту.
Первым этапом с целью устране-
ния ложного канала в нисходящую
аорту антеградно проведена эндова-
скулярная часть гибридного протеза
E-Vita Open PLUS 24 мм (рис. 2, I). По-
сле позиционирования произведено
удаление системы доставки проте-
за с одномоментным расправлени-
ем стент-графта в истинном канале
нисходящего отдела грудной аорты.
Далее протез фиксирован к пере-
шейку аорты непрерывным швом
с применением фетровых полосок
(рис. 2, II). Произведена тракция со-
судистой части протеза в направ-
лении дуги аорты (рис. 2, III), затем
в верхней части сосудистого протеза
выкроено окно для брахиоцефаль-
ных артерий (рис. 2, IV). Выполнена
реимплантация брахиоцефальных
артерий на единой площадке в сосу-
дистый протез с укреплением линий
швов фетровой полоской. Сняты за-
жимы с брахиоцефальных артерий
(рис. 2, V). Профилактика воздушной
эмболии. Переложен зажим на сосу-
дистый протез. Возобновлено искус-
ственное кровообращение в полном
объеме. Начато согревание больной.
Последним этапом сформирован
проксимальный анастомоз протеза
с восходящей аортой на уровне си-
нотубулярного соединения. Профи-
лактика аэроэмболии. Снят зажим
с аорты. Восстановление сердечной
