16
№3 (50) • 2016
ГИНЕКОЛОГИЯ
Однако
остается
загадкой,
почему не у всех женщин с ре
зус-отрицательной
принадлеж-
ностью крови беременность резус-
положительным плодом протекает
без иммунологического конфликта.
Ю. М. Зарецкой (1983) была выдви-
нута гипотеза, которая пыталась
объяснить отсутствие выраженного
иммунологического конфликта меж-
ду матерью и плодом особыми отно-
шениями, которые возникают в по-
граничной зонеплаценты, вее слоях
«фетоплацентарной неиммуноген-
ности». Плацента обеспечивает ин-
тенсивный обмен веществ между
организмами матери и плода, в ней
создаются условия для прохожде-
ния антигенов и иммуноглобулинов
в обоих направлениях. В отношении
механизмапроникновенияэритроци-
товчерезплацентувкровотокмате-
ринетединогомнения.Однисчитают,
что попадание эритроцитов проис-
ходит при нарушении целостности
плаценты (Персианинов Л. С., 1960;
Таболин В. А., 1967), другие считают
возможным развитие изоиммуниза-
циии при неповрежденной плаценте
(Зак И. Р., 1961; Волкова Л. С., 1970).
После ряда дискуссий был решен
вопрос о необходимости проведения
лекарственной терапии с цельюпро-
филактики резус-сенсибилизации
с ранних сроков беременности (Пер-
сианинов Л. С., ГрищенкоИ. И., 1962,
1972).
Для предупреждения гемолити-
ческой болезни плода появилась
целая палитра многообразной ме-
дикаментозной терапии. Цель —
по возможности нейтрализовать
действие анти-резус-антител, ми-
нимизировать их действие на плод,
уменьшить проницаемость плацен-
ты и повысить сопротивляемость
плода. Назначение терапии прово-
дилось с учетом фармакологиче-
ского механизма препаратов. За по-
следние 40 лет изменился арсенал
применяемых препаратов. Многие
из них, такие как цитраль, АТФ,
глюконат кальция, глобулин, глу-
таминовая кислота и другие, уже
не выпускаются. Некоторое время
препаратами выбора были гемодез,
липоевая кислота, актовегин, кото-
рые в настоящее время не назнача-
ются. В своевремя с успехомприме-
нялась подсадка кожного лоскута
от мужа беременной женщине. Про-
ведение корригирующей медика-
ментозной терапии активизировало
ферментативные процессы, проис-
ходящие в плаценте, что уменьшало
проникновение анти-резус-антител
к плоду. Было доказано, что при
этом происходит резкое снижение
титра анти-резус-антител в ретро-
плацентарной и пуповинной крови
(Волкова Л. С., 1972; Перцева Г. М.,
1975). И как подтверждение этому
определялись различные показате-
лититраанти-резус-антителвкрови
женщины и пуповинной вене плода.
Во многих случаях этот показатель
разнился на 2—3 порядка, что соз-
давало условие для рождения де-
тей либо с легкой формой гемоли-
тической болезни, либо здоровыми.
В связи с этим медикаментозное
лечение по-прежнему имеет место.
Для профилактики гемолитической
болезни плода стали применять та-
кие препараты, как эссенциале, хо-
фитол, фолиевую и аскорбиновую
кислоту, кокарбоксилазу, курантил,
полисорб и другие. Продолжается
дискуссия о необходимости прове-
дения плазмафереза, гемосорбции
при резус-конфликте.
С внедрением новых технологий
в современную медицину появилась
возможность предупреждения гемо-
литической болезни плода методом
внутриутробного переливания кро-
ви. По мнению ряда авторов (Павло-
ва Н. Г., Айламазян Э. К., 2007; Саве-
льев Г.М., КурцерО. Б., 2012), данный
метод лечения является наиболее
эффективным. Критерием к этой
операции служило изменение скоро-
сти кровотока средней мозговой ар-
терии плода, что свидетельствовало
о наличии анемии. Отдавая должное
этому прогрессивному методу лече-
ния гемолитической болезни плода,
следует заметить, что внутриутроб-
ное переливание крови только по-
вышает концентрацию гемоглобина,
нонеудаляеттоксическийбилирубин.
Несмотря на то, что внутриутробное
переливание крови во время бере-
менностипроводилосьнеоднократно,
у родившихся детей была диагности-
рована гемолитическая болезнь, что
вызывало необходимость заменного
переливаниякрови.
Оптимальная тактика ведения
беременности и родов у женщин
с резус-отрицательной кровью воз-
можна при своевременном выявле-
нии резус-сенсибилизации. В связи
с этим для диагностики иммуноло-
гического конфликта используются
как неинвазивные, так и инвазив-
ные методы исследования. Опре-
деление титра анти-резус-антител
вкровиматериостаетсяпокаодним
из основных неинвазивныхметодов,
позволяющих косвенно судить о со-
стоянии внутриутробного плода при
резус-сенсибилизации. Тем не ме-
нее, наличие в крови беременных
анти-резус-антителневсегдасвиде-
тельствует о гемолитической болез-
ни плода. Появление их может быть
обусловлено
гемотрансфузиями
безучетарезус-фактораиликаксле-
довая реакция предыдущих абортов
и родов. Более того, были случаи,
когда у повторнородящих женщин,
беременных резус-отрицательным
плодом, в крови определялся высо-
кий титр антител, что объясняется
памятью иммунокомпетентных кле-
ток. Все это снижает диагностиче-
скую ценность данного метода. По-
этому поиск достоверных методов
диагностики гемолитической болез-
ни плода продолжается.
Применение ультразвуковой эхо-
графии открывает новые возмож-
ности антенатальной диагностики
гемолитической болезни. О тяжести
болезни плода с большой долей ве-
роятности можно судить по увели-
чению толщины плаценты, наличию
двойного контура головки плода,
спленомегалии, признаков асцита.
Методы электрокардиографии, фо-
нокардиографии,
тококардиогра-
фии позволяют оценить степень ги-
поксии плода при резус-конфликте.
Одним из важных диагностических
тестов состояния внутриутробного
плода является доплерометрия, ко-
торая позволяет оценить кровоток
по магистральным сосудам (артери-
ям и венам) в его количественном
и качественном выражении. Боль-
шое значение для диагностики ге-
молитической болезни плода имеют
особенности кровотока в средней
мозговой артерии плода. Увеличе-
ние скорости кровотока свидетель-
ствовало о тяжелой форме анемии
плода, что служило показанием
для внутриутробного переливания
крови.
