№4 (51) • 2016
11
АКУШЕРСТВО
незначительные. Беременная до-
ставлена вПЦ в 11.00, что позволило
в течение 30 минут провести в при-
емномпокоеУЗИ, кардиотокографию
(КТГ), лабораторное обследование,
совместный осмотр врача приемного
покоя и заведующего операционным
блоком.
На УЗИ выявлен незначительный
участокотслойкиплаценты(20x50мм)
по краю. Плацента располагалась
на задней стенке, однаковрачомУЗД
обнаружено анэхогенное образова-
ниеподлевойпочкой150х60мм с ин-
тенсивным кровотоком, заподозрена
забрюшинная гематома или аневриз-
мабрюшногоотделааорты.
НатрехскрининговыхУЗИ,произве-
денныхвовремябеременностивраз-
личных медицинских учреждениях,
данноеобразованиенеописывалось.
Решено было вызвать хирурга
из Территориального центра медици-
ныкатастроф (ТЦМК) иидтинакеса-
ревосечениепослеегоприбытия, так
как клиническая ситуация позволяла
ожидание.
Однако через 40 минут после про-
изведенного УЗИ боли в животе рез-
ко усилились, отмечено снижение АД
до60/40ммрт.ст. иухудшениесостоя-
ния плода по данным КТГ без при-
знаков прогрессирования ПОНРП.
Это заставилоакушеров-гинекологов
приступитьклапаротомииикесареву
сечению до прибытия хирурга ТЦМК,
начата интенсивная терапия шока.
После нижнесрединной лапаротомии
и кесарева сечения в нижнем маточ-
ном сегменте извлечен живой ребе-
нокмассой3150 г соценкойпошкале
Apgar 6 баллов. После удаления пла-
центы диагноз отслойки по нижнему
еекраю20х50ммподтвержден,имел-
ся сгусток крови 50мл, что не объяс-
нялоухудшениясостоянияпациентки.
Матка сократилась, ушита, выведена
избрюшнойполости.Кровопотерясо-
ставила520мл.
При осмотре брюшной полости
обнаружено забрюшинно располо-
женное пульсирующее образование
отмалого тазадодиафрагмы.Парие-
тальная брюшина над образованием
не изменена. В связи с ожиданием
хирурга возникла операционная пау-
за, во время которой продолжалась
интенсивная терапия по выведению
пациентки из шока: АД повысилось
до90/60ммрт.ст.,Hbс51 г/лподнялся
до90 г/л за счет гемотрансфузии. Вы-
звана бригада сосудистых хирургов
израсположенногорядомкардиоцен-
тра с учетом возможного вмешатель-
стванабрюшномотделеаорты.
Хирург ТЦМК прибыл через 3 часа
20 минут от момента вызова, так как
один из хирургов ТЦМК был на выез-
деврайонеобласти, адежурныйпри-
ступилкработе с16.00.
Сосудистые хирурги прибыли че-
рез 1 час 20 минут с момента вызо-
ва, освободившись после плановой
операции, практически одновремен-
но с хирургом ТЦМК. Вскрыта парие-
тальная брюшина, удалена отсосом
забрюшинная гематома, после чего
обнаружена аневризма брюшного
отдела аорты диаметром 6 см с раз-
рывом по боковой стенке 2 см. Вы-
полнено линейное протезирование
брюшной аорты синтетическим про-
тезом с последующим дренировани-
ем забрюшинногопространства.
По ходу операции проводилась
реинфузия крови аппаратом Cell
Saver 5t.Кровопотерявовремяопера-
ции— 5600 мл. Перелито: собранных
при реинфузии эритроцитов 2760 мл,
гемотранфузия донорской эритроци-
тарной массы— 780 мл, трансфузия
донорской плазмы— 600 мл, общий
объем инфузионно-трансфузионной
терапии составил9540мл.
Пациентка экстубирована через
20 минут после окончания операции,
гемодинамикастабильна,Hb—60 г/л,
переведенавАРО.
До 3-х суток послеоперационный
период протекал без осложнений,
отмечалась правильная инволюция
матки, наладилась перистальтикаки-
шечника. На 3-и сутки диагностиро-
вана острая нижнедолевая пневмо-
ния, длялечениякоторойродильница
переведена в пульмонологическое
отделение одной из многопрофиль-
ных больниц после значительных
трудностей согласования перевода
с привлечением заместителя пред-
седателя Комитета здравоохранения
Волгоградскойобласти.
Пациентка выписана после лече-
ния на 18-е сутки с выздоровлением.
Новорожденный в течение всего вре-
менинаходилсявПЦ, течениенеона-
тальногопериодафизиологическое.
Что предотвратило материнскую
смертность и позволило отнестидан-
ный случайкnear-miss?
1)Везение:незначительнаяПОНРП
определила показания к изменению
уровня госпитализации беременной,
относившейсядо этогокнизкой груп-
пе риска, с 1-го на 3-й уровень оказа-
ниямедицинскойпомощи.
Поступление в ПЦ состоялось
в дневное время, что позволило, во-
первых, быстро провести все обсле-
дования, заподозрить забрюшинное
образование, провести консилиум
в течение 30 минут с момента по-
ступления. Во-вторых, обеспечило
возможностьвызовабригадысосуди-
стых хирурговизкардиоцентра, кото-
рые могли выполнить операцию про-
тезированияаортыиимеливналичии
данныйпротез, таккаконив этовре-
мянаходилисьнарабочемместе.
2) Наличие в ПЦ команды высоко-
квалифицированных
специалистов,
предположивших правильный диагноз,
материально-технических
средств
и необходимых лекарственных средств
(«Протромплекс», запасысвежезаморо-
женнойплазмы (СЗП)иэритроцитарной
массы),возможностьпроведенияинтра-
операционнойреинфузииаутокрови.
Данная ситуация послужила пово-
дом для предметного анализа систе-
мыорганизацииоказания экстренной
медицинской помощи беременным,
роженицам и родильницам с экстра-
генитальными заболеваниями, в ходе
которого были выявлены серьезные
недостатки и, при поддержке Коми-
тета здравоохраненияВолгоградской
области, предприняты меры по их
ликвидации:
1) приказом Комитета здраво-
охранения Волгоградской области
на базе ПЦ был создан акушерский
дистанционный
консультативный
центр с выездной анестезиолого-
реанимационной бригадой для ока-
зания экстренной и неотложной
медицинскойпомощиврегионе скру-
глосуточнымрежимомработы;
2) заключеныпрямыедоговораПЦ
с четырьмямногопрофильными боль-
ницами региона на оказание экстрен-
ной и плановой консультативной по-
мощи (что позволило в дальнейшем
решать эти вопросы без включения
административногоресурса);
3) издан приказ Комитета здраво-
охранения региона о порядке оказа-
ния помощи беременным, роженицам
и родильницам с экстрагенитальной
патологией.
По разъяснению положений по-
следнего приказа неоднократно были
проведенысовещанияс главнымивра-
чамииначмедамиполиклиникимного-
профильныхбольницсиламиКомитета
здравоохранениярегионаиПЦ.
Почему-тововрачебнойсредеиме-
ется твердое убеждение, что любую
экстрагенитальную патологию у бе-
ременной должен лечить акушер-
гинеколог, и изменить это представ-
ление было невероятно сложно.
Только возложение ответственности
за оказание помощиданному контин-
генту пациенток приказом комитета
здравоохранения непосредственно
на главных врачейполиклиникимно-
гопрофильных больниц, главных спе-
циалистов соответствующих профи-
лейпомогло справиться с ситуацией.
ВсоставТЦМКбыливведенысосу-
дистые хирурги.
Понимание проблемы на уровне
междисциплинарного
взаимодей-
ствиядостигалось с большим трудом,
итольконасегодняшнийдень, тоесть
через 3 года, консенсус практически
достигнут.
Результаты проведенной органи-
зационной работы позволяет оце-
нить следующий клинический случай
(2016 год).
