16
№4 (51) • 2016
АКУШЕРСТВО
употомства.Предполагается, чтопо-
требление калорий рассчитывается
на основе исходного ИМТ и желае-
мой прибавки веса следующим об-
разом [1]:
35—40 ккал/кг— дляженщин
•
с дефицитоммассы тела;
30—35 ккал/кг— дляженщин,
•
имеющих исходно нормальный
вес;
25—30 ккал/кг— дляженщин
•
с избыточным весом.
Уделение особого внимания обще-
му количеству, качеству и распреде-
лению потребления углеводов помо-
гает достичь контроля метаболизма
у всех больных сахарным диабетом.
Общее количество углеводов, рас-
пределение углеводов в различных
блюдах и закусках, типы углеводов
и гликемический индекс (ГИ) продук-
тов могут быть изменены без влия-
ния на общее потребление калорий.
Углеводы должны быть распределе-
нывтечениеднянатрималыхисред-
них размеров блюда и 2—4 закуски.
Вечерние закуски могут быть необ-
ходимы для предотвращения уско-
ренного образования кетоновых тел
в течение ночи. Необходимо мини-
мум175 г углеводоввдень, чтовыше
рекомендуемой нормы для небере-
менныхженщин (130 г/сут.).
ГИ продуктов питания также яв-
ляется важным фактором, так как
пища с низким ГИ может уменьшить
изменчивость
постпрандиальной
глюкозы крови и сделать кривую
уровня глюкозы более плоской.
Пища с высоким ГИ (более 70) мо-
жет привести к более высоким зна-
чениям постпрандиальной глюкозы,
в то время как диеты с низким ГИ
у небеременных больных сахарным
диабетом приводят к дополнитель-
ному снижениюHbA1c на 0,4%. Дие-
ты с низким ГИприводят к уменьше-
нию веса при рождении и вызывают
двукратное увеличение рождаемо-
сти маловесных детей среди жен-
щин без диабета. Экстраполируя
на женщин с ГСД и СД во время
беременности, это может обеспе-
чить преимущество в виде сниже-
ния макросомии. Диеты с низким
ГИ связаны с менее частым исполь-
зованием инсулина и снижением
массы тела при рождении, чем при
контрольной диете. Предполагает-
ся, что это является наиболее под-
ходящим диетическим вмешатель-
ством, которое следует назначать
пациенткам с ГСД. Беременность
не меняет ГИ конкретных продук-
тов. Тем не менее, из-за широкой
вариабельности ГИ женщина сама
должна определить, каких продук-
тов следует избегать или потре-
блять небольшимипорциямивовсех
приемах пищи или в определенное
время суток в течение всего срока
ее беременности.
Физическая активность у небере-
менных, больныхсахарнымдиабетом,
как было показано, улучшает мета-
болический контроль, снижает рези-
стентность к инсулину, снижает риск
сердечно-сосудистых
осложнений,
атакжеулучшаетконтрольвесаиоб-
щее благополучие. Женщины с ГСД
могут достичь снижения уровня глю-
козы на 1,3 ммоль/л за 30 минут фи-
зической активности; таким образом,
физическая активность во время бе-
ременности обеспечивает некоторый
защитный эффект против развития
ГСД. Регулярные аэробные упражне-
ния с правильной разминкой и замин-
кой снижают тощаковую и постпран-
диальную концентрацию глюкозы,
как было показано в нескольких не-
большихисследованияхнаженщинах
с ГСД, ведущих ранее малоподвиж-
ный образ жизни. Однако женщинам
следует рекомендовать внимательно
контролировать активность плода
и уровень глюкозы крови до и после
тренировки. Увеличение физической
активности в послеродовом периоде
у женщин с ГСД в анамнезе связано
со значительно меньшим риском про-
грессированияСД2 типа.
Фармакотерапия ГСД
Традиционно, если диетотерапии
и коррекции образа жизни было не-
достаточно для поддержания нор-
могликемии у женщин с ГСД, един-
ственным доступным средством
медикаментозной терапии был ин-
сулин. В прошлом пероральные ги-
погликемические средства (ПГС)
не были рекомендованы во время
беременностипопричинестрахавоз-
можных неблагоприятных эффектов,
тератогенногодействияинеонаталь-
ной гипогликемии. Ранеедоказатель-
ствавподдержкуПГСбылислабыми,
главным образом, на основе серии
исследований с участием препара-
тов сульфонилмочевины первого
поколения. Хотя ни глибенкламид,
ни метформин не одобрены для ис-
пользования во время беременно-
сти, их использование в качестве
вспомогательной терапии при ГСД
былорассмотренонесколькимиорга-
низациями. Например, глибенкламид
был признан на 5-й международной
научно-практической конференции
по вопросам ГСД, он также утверж-
ден руководством Национального
института здоровья и клинического
совершенствования Великобритании
(NICE) и практическим бюллетенем
Американского колледжа акушер-
ства и гинекологии (ACOG) [6, 7, 8].
Применение ПГС при беременности
зарубежомрастет, внекоторых ситу-
ацияхониявляютсяпрепаратамипер-
вой линии. По данным исследований,
вСШАиспользованиеглибенкламида
прибеременностиувеличилосьс7,4%
в2000 годудо64,5%в2011 году, став
самым распространенным методом
лечения ГСД с 2007 года [9]. Однако
в Российской Федерации, согласно
методическим указаниям 2014 года,
применение ПГС при беременности
противопоказано [10].
Согласно рекомендациям Между-
народной федерации акушеров-
гинекологов, инсулин, глибенкламид
и метформин являются безопасны-
ми и эффективными препаратами
для лечения ГСД во втором и тре-
тьем триместрах и могут расцени-
ваться как средства первой линии
после неудачной попытки достичь
контроля уровня глюкозы измене-
нием образа жизни [1]. Среди ПГС
метформин представляется лучшим
выбором, чем глибенкламид.
Инсулин следует рассматривать
как препарат первой линии у жен-
щин с ГСД, которые входят в группу
высокого риска неэффективности
ПГС, то есть имеющих некоторые
из следующихфакторов:
диагностика диабета ранее
•
20 недель беременности;
необходимость
•
фармакологической терапии
на протяжении более 30 недель;
уровень глюкозы в плазме
•
натощак более 6 ммоль/л;
уровень глюкозы в плазме
•
через час после еды более
7,7 ммоль/л;
прибавка веса за беременность
•
более 12 кг.
Уженщин, страдающих диабетом,
потребность в инсулине постепенно
увеличивается в течение всей бере-
менности:
0,7 ед/кг/день— в I триместре
•
беременности;
