№4 (46) • 2015
17
ХИРУРГИЯ
Пациенты, получающие лечение в рамках протокола
ускоренного восстановления, требуют гораздо меньше
ухода и времени со стороны среднего медицинского
персонала, однако от информированности в области
конкретных особенностей данной программы, помощи
и знаниймедицинских сестер зависит своевременность
выявления неблагоприятного течения или осложнений.
Общеизвестно, что среди тяжелых послеопераци-
онных осложнений особое место занимают венозные
тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), главным об-
разом, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Так,
летальность среди больных с ТЭЛА, не получавших
антитромботическую терапию, составляет 30—40%,
а при массивной ТЭЛА — более 70% [4]. Вероятность
рецидивов ТЭЛА у нелеченных больных достигает 50%,
половина из них умирают. В онкохирургии риск после-
операционных ВТЭО превышает в 2 раза, а фатальной
ТЭЛА — более чем в 3 раза риск аналогичных ослож-
нений у оперированных по поводу доброкачественных
заболеваний [4, 9], что наряду с трудностями диагно-
стикиВТЭО и ограниченными возможностями оказания
эффективной помощи (около 50% больных с массивной
ТЭЛА погибают в течение 30 минут от начала ее воз-
никновения) обуславливает общепринятое мнение, что
самым главным в борьбе сВТЭО является профилакти-
ка [3, 9].
На сегодняшний день является фактом то, что даже
при строгом соблюдении всех самых современных мер
профилактики полностью предотвратить послеопера-
ционныеВТЭО пока не удается.
Цель исследования
— изучение специфических
особенностей и практической эффективности апроба-
ции новых биоэтических взаимоотношений в процессе
реализации лечебных стратегий повышения безопасно-
стихирургическихпациентов, основанныхнавнедрении
ТУВ как эффективной модели снижения риска возник-
новения инфекций, связанных с оказанием медицин-
ской помощи, и на эскалациимер профилактикиВТЭО.
МАТЕРИАЛИМЕТОДЫ
Работа основана на результатах анализадвух клини-
ческих исследований с разными исходными задачами,
лично выполненных авторами и объединенных по един-
ственному критерию — оба исследования требовали
изменения парадигмы взаимоотношений между всеми
участниками процесса лечения пациентов. В контроль-
ных группах пациентам было проведено лечение, соот-
ветствующеевсем современнымотечественными зару-
бежным клиническим рекомендациям.
Общими в дизайне обоих исследований были ориги-
нальные подходы к лечению больных в основных груп-
пах, базирующиеся на высокой мотивационной состав-
ляющей инициаторов и всех участников исследований,
всестороннем изучении данных литературы, высокой
степени профессиональной консолидации хирургов
и анестезиологов-реаниматологов, структурированной
форме информированного согласия пациента на все
компоненты лечебной программы и виды профилак-
тики возможных осложнений, внедренной в клиниках
на основе действующего законодательства, и на воз-
росшей роли пациента в процессе лечения по сравне-
нию с контрольными группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая часть первой работы основана на опы-
те хирургического лечения 183 больных раком ободоч-
ной кишки, осложненным компенсированной формой
нарушения кишечной проходимости, с 2007 по 2012 гг.
Основную группу составили 80 пациентов, которым пе-
риоперационные лечебные мероприятия реализовы-
вались на основании адаптированного варианта про-
токола ТУВ. В контрольной группе (103 больных) была
использована традиционная методика ведения боль-
ных. Группы были сопоставимы по основным клинико-
статистическим характеристикам.
При анализе осложнений в группах сравнения полу-
ченыстатистическидостоверныеотличиякаксредиоб-
щих, такисредихирургическихосложнений. Восновной
группе преобладали общие осложнения. В контрольной
группе наряду с абсолютным ростом частоты хирурги-
ческих осложнений (13,6%) по сравнению с основной
группой (2,5%) возросла как их доля в общей структу-
ре осложнений по сравнению с основной группой (с 18
до 52%), так и степень их тяжести.
В результате сотрудничества всех участников лечеб-
ного процесса, в том числе и самого пациента, удалось
достигнуть средней частоты воспроизведения заплани-
рованного протокола ТУВ на уровне 81%, с диапазоном
от 48 до 100%.
Такие меры, как информирование и наставления па-
циента, профилактика ВТЭО, периоперационная анти-
бактериальная профилактика, рестрикция объема ин-
фузии, интраоперационная нормотермия, ограничение
режима применения наркотических анальгетиков были
выполнимы в 90—100% случаев. При ограничении ре-
жима назначения наркотических анальгетиков мы при-
даем большое значение тщательным наставлениям
пациента, так как неоднократно убеждались в жиз-
неспособности постулата о том, что физическая боль
и социальный дистресс имеют общие нейрокогнитив-
ные механизмы.
В рамках второго многоцентрового нерандомизиро-
ванного ретро- и проспективного исследования, прове-
денного по типу случай—контроль, посвященного оцен-
ке ВТЭО у оперированных больных с абдоминальными
локализациями рака и с высоким риском, анализирова-
лись данные за два периода наблюдения.
ВпервыйпериодрутиннаяпрофилактикаВТЭОбыла
проведена 266 больным (1999—2006 гг.). Основными
качественными характеристиками в этой группе были:
безусловное проведение антикоагулянтной профилак-
тикинизкомолекулярным гепарином (НМГ) вдозировке,
адекватной степени риска. Всем больным проводился
комплекс физической профилактики с применением
компрессионного трикотажа.
Во второй период исследования (2007—2012 гг.) 254
пациентам дополнительно предпринимались меры ак-
тивной переоценки степени риска ВТЭО на ранних
этапах послеоперационного лечения без клинических
признаковвозникновенияосложнения. При этомдопол-
нительныемероприятия включали:
ультразвуковое компрессионное
•
ангиосканирование вен нижних конечностей
до операции и на третьи сутки после нее;
