14
№4 (46) • 2015
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
сИВЛ с минимальными дозировками опиоидов и ингаля-
ционных анестетиков (севофлюран).
Преимуществами проведения ЭА при выполнении га-
стрэктомийи резекции пищеводаявляются:
болеевысокое качество обезболивания всравнении
•
с парентеральнымвведением опиоидов;
улучшение показателей газообмена, в том числе
•
приоднолегочнойвентиляции, снижение частоты
послеоперационных легочных осложнений, таких
как ателектазыипневмонии;
значительноесокращениевременинахождения
•
пациента на продленнойИВЛ;
ускорение восстановленияфункциижелудочно-
•
кишечного тракта;
достоверное снижение частотысердечно-
•
сосудистых осложнений, таких как инфаркты
миокарда, угрожаемыеострые нарушенияритма
идр.;
продленнаяЭАв послеоперационном периоде
•
требует значительноменьшей потребности
в наркотических анальгетиках, темсамым
достигается болееранняяактивизациябольных.
ОднакоЭАможетвызыватьдостаточно серьезныена-
рушения гемодинамикиввидеартериальной гипотензии,
брадикардии, особенно у больных с сопутствующей кар-
диальной патологией, которые требуют дополнительной
медикаментозной коррекции, тщательногомониторинга.
Необходимый минимум интраоперационного монито-
ринга:
НИАД, пульсоксиметрия;
•
ЭКГ в пяти отведениях;
•
капнография;
•
мониторинг ингаляционных анестетиков;
•
BIS, энтропия;
•
температура;
•
почасовой диурез;
•
мониторинг миорелаксации;
•
контроль pCO
•
2
, pO
2
.
МЕТОДИКАПРОВЕДЕНИЯЭПИДУРАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
ЭА на грудном уровне технически сложнее, чем на по-
ясничном,арискповрежденияспинногомозгавыше.Поэ-
томуоченьважно, чтобыдопроведения торакальнойЭА
анестезиолог в совершенствеовладел срединнымиоко-
лосрединным (парамедиальным) доступом для пункции
эпидурального пространства на поясничном уровне. Так
как остистые отростки грудных позвонков наклонены
вниз и частично перекрывают друг друга, ЭА в грудном
отделечащевыполняютспомощьюоколосрединногодо-
ступа, хотя иногдаиспользуют и срединный.
Срединный доступ.
Оба доступа для торакальной
ЭА обеспечивают блокаду дерматомов, соответствую-
щих сегментам спинного мозга в области введения ане-
стетика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше
всего идентифицируются в положении больного сидя.
В верхнем грудном отделе остистые отростки позвон-
ков наклонены под более острым углом, поэтому иглу
здесь следует направлять более краниально. Толщина
надостистойимежостистой связки значительноменьше,
чем в поясничном отделе, так что желтая связка здесь
обычнонаходитсяна глубиненеболеечем3—4 смотпо-
верхности кожи. Внезапная утрата сопротивления сви-
детельствуетопопаданиивэпидуральноепространство.
Повторные контакты с костью без попадания в связки
или эпидуральное пространство являются показанием
к использованиюоколосрединногодоступа.
Околосрединный доступ.
Идентифицируются ме-
жостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором
местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точ-
ки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вво-
дят почти перпендикулярно коже, под небольшим углом
к срединной линии (10—15°), до контакта с пластинкой
или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад
и направляют немного краниальнее в попытке избежать
контакта с пластинкой позвонка. Если это получается, то
конец иглыдолжен находиться в контакте сжелтой связ-
кой. Киглеприсоединяютшприципродвигают еевперед,
используя методику потери сопротивления или висячей
капли. В отличие от околосрединного доступа в пояснич-
ном отделе, расстояние, котороедолжна преодолеть игла
в грудном отделе до пересеченияжелтой связки, гораздо
короче, эпидуральноепространстводостигаетсябыстрее.
Уровеньпункции
дляобеспеченияоперативныхвме-
шательств по поводу рака нижней трети пищевода —
Th4—Th5, ракажелудка—Th5—Th7.
Практически всегда использовалась продленная
анестезия с установкой катетера. Объем вводимого
анестетика составлял 10—15 мл (в зависимости от воз-
раста, комплекции пациента и необходимого уровня
анестезии).
МЕТОДИКААНЕСТЕЗИИ
Индукция: пропофол1,5мг/кг; фентанил 2мкг/кг.
Миоплегия: ардуан50мкг/кг, далее20мкг/кг час; року-
роний0,6мг/кг, далееинфузия0,3мг/кг/час.
Газовые анестетики: севофлюран 0,4—0,8 МАК (BIS
45—55).
Эпидуральная аналгезия: ропивакаин 0,75% —
10—15 мл; ропивакаин 2 мг/мл + фентанил 4 мкг/мл +
адреналин 2 мкг/мл— инфузия 10 мл/час. После опера-
ции 5мл/ч. 1 суткивОРИТ—шприцевой насос.
За последнее время в условиях нашего онкодиспан-
сера выполнено 83 анестезиологических пособия, в том
числе 35— с использованием данной методики, 48 слу-
чаев— безЭА (табл. 1).
Таблица 1
Анестезиологические пособия
Методика
Тораколапаро-
томия, резекция
нижней трети
пищевода
Лапаротомия,
гастрэктомия,
спленэктомия
Лапаротомия,
субтотальная
резекция
желудка
1 группа—ЭА+ИВЛ+
ингаляционная анестезия+
ТВА
5
18
12
2 группа—комбинированная
ингаляционнаяанестезия+
ТВА
3
21
24
Средний возраст больных составил 68,4 года
(43—82 года). Основная сопутствующая патология и риск
анестезииотраженывтаблице2.
