№2 (60) • 2018
15
Травматология•Ортопедия
болейпосленагрузокилеченияболевогосиндромасвоз-
действиемнамиофасциальные триггерные точки.
Невральная терапия проводится вокруг перифери-
ческих нервов с помощью местных анестетиков, чаще
всего используется 1%-ный лидокаин. Пролотерапия —
введение лекарств в зону поврежденной связки. Тера-
пия триггерных точек заключается во ведении 0,5% рас-
твора лидокаина в миофасциальные триггерные точки.
Выделяют несколько эффектов инъекционной терапии:
эффект иглы, эффект объема, эффект повреждения
клетки, эффект кровотечения, сегментарный эффект
(Керсшот Я., 2015). Блокада нервов используется при
лечении миофасциальных болевых синдромов, болез-
ненных рубцов, невром, дегенеративно-дистрофических
заболеваний суставов и позвоночника, нейропатических
болевых синдромов (Argoff Ch., 2006). Конечно, блокада
нервов, замечает автор, «…не является радикальным
средством лечения, но в сочетании с другими методами
помогает значительно уменьшить боли и повыситьфунк-
циональные возможности».
Внастоящеевремяраспространениеполучилатерапия
насыщенной тромбоцитами плазмой, которая готовится
нацентрифугеизцелостнойаутологичнойкровипациен-
та. Цель терапии — усилить действие тромбоцитарных
факторов роста. Такую плазму используют в лечении
повреждений мягких тканей, мест прикрепления связок
и сухожилий. Использование обогащенной тромбоцита-
ми аутоплазмы в консервативном лечении остеоартрита
коленногосуставаиспользовалирядавторовиотметили
снижение болевого синдрома (Kon E., Buda R., FilardoG.
et al., 2010; Маланин Д. А., Новочадов В. В., ДемкинС. А.
с соавт., 2014). Применение обогащенной тромбоцитами
аутоплазмы при болезни Осгуда — Шлаттера у детей
с успехом использовали Горбатенко А. И., Кулиди В. Л.,
Костяная Н. О. (2017). Авторы сократили сроки купиро-
вания болевого синдрома, и лечение позволило быстро
восстановить структуры пораженного участка кости.
Повреждение связок очень часто проходит мимо вни-
мания пациента и врача. Если болевой синдром длится
в течение короткого периода времени, пациент, как пра-
вило, не обращается к врачу. А в других случаях врач
устанавливает повреждение связочного аппарата слиш-
ком поздно. В случаях явных признаков нестабильности
выполняется операция, а в случае отказа от оператив-
ноговмешательствапациентуназначаетсяконсерватив-
ноелечение.Связкихорошоадаптированыкпостепенно
возрастающим нагрузкам, поэтому чаще повреждаются
при резкой нагрузке, и в этом случае необходимо внима-
тельноеисследование.УЗИиМРТ-диагностикапомогают
в верификации диагноза, хотя роль МРТ в диагностике
повреждений связочного аппарата явно преувеличена.
Клинически при повреждении связок возникает боль—
как в зоне повреждения, так и в отраженной зоне. Связ-
ки«кровоснабжаютсяоченьбедно…однакоони хорошо
иннервированы» (Гросс Д., Фетто Д., Роузен Э., 2011).
Когда связка полностью повреждена, и она практиче-
ски не растягивается, в клинике возникает слабая боль.
Акогдасвязкаповрежденачастично, приеенапряжении
возникает сильнаяболь. Такойпарадокснадо учитывать
при свежем повреждении связок. В случае связочной
недостаточности теряетсяфункция стабилизации суста-
ва, ограничения подвижности и направляющего вектора
движения сегментов конечностей. Некоторые мышцы
могут взять на себя функцию компенсации, и, следова-
тельно, в них может возникнуть болевой синдром. По-
этому в подобной ситуации инъекции надо проводить
и вмышечные участки.
Некоторые больные отмечают после лечения ухуд-
шение без фазы улучшения, это состояние можно клас-
сифицировать как «ноцебоподобный эффект» (Дани-
лов А., Данилов А., 2016). В этом случае отмечается
категорическое неприятие данного метода лечения,
связанное с личностными особенностями пациента
или потерей доверия к врачу. Так, в нашей клинической
практикемы встречались с ноцебоподобным эффектом,
вызваннымналичиемнаколокнателеврача,поведением
врача (курилвпалате), малым стажемработыврача, по-
верхностным осмотромпациента иневнимательностью.
Однимизновыхнаправленийвлеченииболиявляется
использование различных препаратов с ботулиническим
токсином типа А. Чаще всего используются препараты:
диспорт, ботокс, ксеомин. Препараты вводят в мышцу,
в триггерные точки, для снижения ее тонуса. Снижение
локального мышечного тонуса приводит к уменьшению
болевого синдрома. В последнее время для более точ-
ного попадания в глубокие мышцы используют УЗИ-
диагностику.
Уровень болевого синдрома при заболеваниях позво-
ночника и суставов не всегда связан со степенью разви-
тия дегенеративно-дистрофических изменений на рент-
генограммах и уровнем воспаления. Этот факт, скорее
всего, говорит о центральном механизме болевого син-
дрома. Поэтому после эндопротезирования сустава у та-
ких пациентов остается болевой синдром, и пациенты
«имеют низкий болевой порог и точечную гипералгезию
в областях отраженной боли» (Данилов А., Данилов А.,
2016).
ОБЩИЕПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ
ПРОВЕДЕНИЯИНЪЕКЦИЙДЛЯАНЕСТЕЗИИ
БОЛЕВЫХЗОНИПУНКЦИЙСУСТАВОВ
Сюридической точки зрения, пункция сустава— это
преднамеренное опасное телесное повреждение, кото-
роеможет закончиться опасными осложнениями. Поэто-
му пациенту надо разъяснить цель даннойманипуляции,
особенности техники проведения, ознакомить с возмож-
нымиосложнениямииполучить согласиепациента.
Ввиду восприимчивости синовиальных структур су-
става и бурс к инфекции, а также возможности серьез-
ных осложнений требуется тщательное соблюдениепра-
вил асептики и антисептики. Для этого существует ряд
требований к помещениям, где выполняется этаманипу-
ляция, вводятся правила выполнения обработки кожи,
проведения анестезиии техники прокола кожи.
При проведении внутрисуставных инъекций предъ-
являются определенные требования и к помещению,
где проводятся эти манипуляции. В этом помещении
(обычно чистая перевязочная или малая операционная)
не должны находиться пациенты с ранами, заживаю-
щими вторичным натяжением. Выполняется процедура
только в условиях манипуляционного кабинета или опе-
рационной — в помещениях, где обеззараживаются
не только стены, пол и потолок, но также мебель, весь
инструментарийивоздух.Одеждахирургаиегорукиоб-
рабатываются по всем правилам, как для полноценной
операции.
Внутрисуставныеинъекциипроводятсявначалерабо-
чего дня, до проведения всех перевязок и манипуляций
в этом кабинете (немецкий протокол; Фишер Ю., 2017).
При выполнении манипуляции у врача должна быть обу
ченная медицинская сестра, которая помогает в выпол-
нении пункции. Форма одежды включает халат, колпак,
маску, сменную обувь, перчатки.
Для пациента также существует ряд правил. Он дол-
жен снять верхнюю одежду в гардеробе. В комнате пе-
ред перевязочной больной должен раздеться до нижне-
го белья, пройти в перевязочную (операционную) и лечь
настол. Выполнениепроцедурыдолжноосуществляться
для пациента в положении лежа, хотя приманипуляциях
наверхнейконечностиэтонетакудобнодляврача.Вза-
висимостиотдоступадляплечевого сустава (переднего,
боковогоили заднего) больной соответственнопринима-
ет положениена спине, набоку или наживоте.
