16
№2 (60) • 2018
Травматология•Ортопедия
Возможны случаиинфекции, поэтомуправилаасепти-
ки и антисептики надо неукоснительно соблюдать. Вме-
тодическихрекомендациях№2001/25МЗРФ содержатся
требования к помещению и материально-техническому
оснащению при внутрисуставном и периартикулярном
введении препаратов.
Материально-техническое обеспечение: для проведе-
ния манипуляций необходим оборудованный процедур-
ный кабинет с функциями чистой перевязочной с пред-
процедурной. Стерильные резиновые перчатки, штатив
с пробирками, емкость для слива получаемой жидкости
припункциисустава, клеенчатыеподушечки.Привыпол-
нениипроцедурыврачупомогает сестра (халаты,шапоч-
ки, маски). Врач в стерильных перчатках, обрабатывает
их спиртом послекаждого больного.
Российский протокол также содержит ряд правил
для пациента. Больной предварительно должен принять
душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое ме-
сто инъекции при необходимости должно быть выбрито.
Пациент снимает одежду и надевает чистую сменную
обувь, придлинных волосах—косынку на голову.
Вначале хирург ощупывает сустав, чтобы определить
точки наибольшей болезненности, места скопления вы-
пота, костные ориентиры. Возможно, потребуются дина-
мические пробы для уточнения деталей. Вначале обра-
батывается кожа в области сустава или зоны введения
лекарственного средства на расстоянии примерно 20 см
от места прокола. Если при введении лекарственного
средства необходима пальпация определенных ориен-
тиров или костных выступов, то эта зона включается
в зону обработки. Перед манипуляцией кожу тщательно
обрабатывают йодистыми препаратами, затем дважды
обрабатывают кожу 70°-спиртом, тем самым смывая
остатки йодистых препаратов, которые могут вызвать
реакцию со стороны синовиальной капсулы сустава. Су-
ществует мнение, что йодистые препараты поглощают
рентгеновские лучи, тем самым искажая изображение
на рентгеновском снимке.
Существуют несколько способов проведения
пункциикожи:
•
правило сдвига кожи. Кожа в месте вкола иглы
сдвигается пальцем в сторону. Этим достигается
штыкообразное направление раневого канала
(где проходила игла) после того, как игла
будет извлечена, и кожные покровы встанут
на место. Такое искривление раневого канала
снижает вероятность проникновения инфекции
и предохраняет от вытекания содержимого
сустава после извлечения иглы;
•
принцип «двух пальцев». При пункции кожи
в просвет иглы попадают кусочки кожи,
которые могут являться источником инфекции.
Для уменьшения этой вероятности кожу надо
натягивать между двумя пальцами (немецкий
протокол; ФишерЮ., 2017), тогда меньшее
количество кожи попадет в просвет иглы;
•
техника сдавления с поднятием мягких тканей,
так называемый способ «клещевойфиксации».
Это позволяет уменьшить боль при прохождении
иглы в мягких тканях за счет отвлечения
внимания пациента. Этот способ уместен при
проведении инъекций с большим массивом
мягких тканей.
При продвижении иглымедленно изшприца выдавли-
вают анестетик. Глубина проникновения кончика иглы
в сустав должна составлять чуть больше 1 см, но не бо-
лее 2 см. При меньшем прохождении кончика иглы в по-
лость сустава существует опасность выхода иглы из по-
лости сустава. При более глубоком проникновении иглы
в полость сустава можно повредить хрящевую поверх-
ность сустава, а это довольно болезненно, или кусочек
хряща может закрыть просвет канала иглы и придется
удалять иглу ипроводить ее замену.
Существует мнение, что самыми болезненными участ-
ками являются кожа ифиброзный слой капсулы сустава
(Маркс В. О., 1978), поэтому эти участки и надо инфиль-
трировать в первую очередь анестетиком. На основании
собственного опытамыможем заключить, что кожа вну-
тренней поверхности коленного сустава более чувстви-
тельна, и мы проводим пункции коленного сустава с на-
ружной стороны, что, по мнению пациентов, является
менееболезненным.Местопроколакожиобрабатывают
спиртоми заклеивают стерильной салфеткой.
ОСНОВНЫЕПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ
ПРОВЕДЕНИЯИНЪЕКЦИЙДЛЯАНЕСТЕЗИИ
(немецкийпротокол; ФишерЮ., 2017)
1. Возможны случаи инфекции, поэтому надо соблю-
дать правилаасептикии антисептики.
2. Кожу невозможно сделать стерильной. Припункции
кожи в просвет иглы попадают кусочки кожи, которые
могут являться источником инфекции. Для уменьшения
этой вероятности кожу надо натягивать между дву-
мя пальцами. Сразу после прохождения кожи следует
ввести анестетик и выдавить под кожу частицы кожи
изшприца.
3.Лучшевводитьлидокаин, которыйдаетминимумал-
лергических реакций.
4. Игла заменяетсяпосле заборараствораизфлакона
илиампулы.
5. Кожа обрабатывается раствором спирта или йода,
лишь после этого осуществляется забор лекарства
вшприц. Такая последовательность обусловлена време-
немвоздействия антисептика—неменее 1минуты.
6. После удаления иглы прижимают тампон и заклеи-
вают лейкопластырем.
ОБЩИЕПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ
ПРОВЕДЕНИЯВНУТРИСУСТАВНЫХ
ИНЪЕКЦИЙ
1. При проведении внутрисуставных инъекций предъ-
являются требования и к помещению, где проводятся
эти манипуляции. В этом помещении не должны нахо-
диться пациенты с ранами, заживающими вторичным
натяжением.
2. Внутрисуставные инъекции проводятся в начале
рабочего дня, до проведения всех перевязок и манипу-
ляцийв этом кабинете.
3. Не рекомендуется добавлять адреналин, который
значительно увеличивает риск.
4. Среди причин местных осложнений и системных
побочных эффектов необходимо выделить появление
тревоги и беспокойства, замедление пульса и падение
АД, появлениешумав ушах, головокружение, мышечные
подергивания,— в этом случае лучше отказаться от ма-
нипуляции. Если у пациента наблюдалась гиперчувстви-
тельность к анестетикам, инфильтрационную анестезию
лучшене применять.
Некоторые авторы включают в перечень основных
условий для проведения пункций и введения лекар-
ственных средств наличие реанимационного отделения
и возможность электрической дефибрилляции (Цегла Т.,
Готтшальк А., 2011), а также возможность мониторинга
ЭКГ иЧССпри выполнении этихманипуляций.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N№2001/25МЗ РФ
•
Условия и требования к внутрисуставному
и периартикулярному введению
глюкокортикостероидных препаратов.
