8
№3 (62) • 2018
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
В
оспалительные заболевания кишечника, к которым
относятся язвенный колит и болезнь Крона, пред-
ставляют в настоящее время одну из наиболее слож-
ных проблем гастроэнтерологии, в том числе в детском
возрасте [1, 6, 13]. В последние годы регистрируется
рост частоты воспалительных заболеваний кишечника
вовсехвозрастных группах [12, 14, 16].Около25% случа-
ев дебютируют в возрасте младше 18 лет, из них около
15%—младше 6 лет [4, 8, 9]. Заболеваемость болезнью
Крона у детей в мире колеблется от 2,5 до 11,4 случа-
ев на 100 тысяч жителей, при этом информация по рас-
пространенности болезни Крона в РФ ограниченна
[7, 10, 15, 33].
Современная концепция терапии болезни Крона
предусматривает полное энтеральное питание (при
легком и среднетяжелом течении) и назначение пато-
генетической терапии [3, 7, 18, 24]. Препаратамипервой
линии в настоящее время считают кортикостероиды
(преднизолон, будесонид) и иммуносупрессоры (тио-
пурины) [23, 27, 31]. Показанием для назначения ген-
но-инженерных биологических препаратов является
неэффективность иммуносупрессивной терапии, сте-
роидозависимость, стероидорезистентность [2, 5, 11,
22, 28, 32]. Принципиально важным является индиви-
дуальный подход к выбору генно-инженерных биологи-
ческих препаратов, который складывается из клиниче-
ского варианта болезни Крона, длительности болезни,
наличия внекишечных проявлений, возраста пациента
[12, 20, 26, 29].
В последние годы возможности эффективной те-
рапии воспалительных заболеваний кишечника зна-
чительно расширились в связи с внедрением в клини-
ческую практику генно-инженерных биологических
препаратов [17, 19, 25]. К современнойантицитокиновой
терапии предъявляются требования достижения ре-
миссии или хотя бы очень низкой активности болезни
[30, 34].
Клиническийпример
Пациент К., 14 лет. Заболел в возрасте 12 лет, поя-
вились боли в животе, не связанные с приемом пищи,
частый стул до 8 раз в сутки, снижение веса (потерял
в массе 9 кг), бледность кожи, повышенная утомляе-
мость. В октябре 2016 г. был госпитализирован в педиа-
трическое отделение ГБУ РО «Областная детская кли-
ническая больница».
Из анамнеза известно, что ребенок от первой бере-
менности, протекавшей нафоне токсикоза, угрозы пре-
рывания в первом триместре, первыхфизиологических
родов в срок. Масса при рождении 3500 г. Раннее фи-
зическое и нервно-психическое развитие соответство-
вало возрасту. Вскармливание естественноедо 1,5 лет.
Прикорм по возрасту. Вакцинация по графику. Из пере-
несенных заболеваний: ОРИ 4—5 раз в год, в возрас-
те 5 лет — ветряная оспа. Аллергоанамнез не отя-
гощен. Наследственный анамнез по патологии ЖКТ
не отягощен.
При обследовании:
•
общий анализ крови: анемия легкой степени
(106 г/л), тромбоцитоз (670х10
9
/л), увеличенное
СОЭ (54 мм/ч);
•
биохимический анализ крови: общий белок, общий
билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, амилаза— в норме;
повышение СРБ до 45 мг/л, выявлен повышенный
уровень антител к ДНК— 74,96МЕд/мл
(норма— до 25МЕд/мл) и антител к пекарским
дрожжамASCA (IgG более 100 ед/мл), антитела
к цитоплазме нейтрофилов ANCA: Anti-MPO—
0,8 (норма 5,0), Anti-PR3 менее 0,1 (норма до 10),
Anti‑GBM 2,0 (норма до 20) МЕ/мл;
•
в копрограмме— без патологии; возбудители
острых кишечных инфекций не обнаружены.
Для уточнения диагноза была проведена диагности-
ческая видеоколоноскопия. Слизистая в области сле-
пой и восходящей ободочной кишки по типу «булыж-
ной мостовой», резко гиперемирована, отечна, ранима,
с грануляциями; взята биопсия.
По данным морфологического исследования био-
птатов слизистой оболочки кишечника выявлено хро-
ническое выраженное воспаление с острыми глубо-
кими «щелевидными» язвами на всю толщу биоптата
слизистой с наличием в слизистой гранулем с много-
ядерными клетками, гиперплазированного лимфо-
идного фолликула с неравномерной гиперплазией
крипт.
По совокупности клинико-лабораторных данных
иданныхинструментальныхметодовисследованиябыл
выставлен диагноз: «болезнь Крона, илеоколит, воспа-
лительно-инфильтративная форма, тяжелое течение.
PCDАI 75 б».
Ребенку было назначено лечение глюкокортико-
стероидами в дозе 1 мг/кг/сут и азатиоприном в дозе
2 мг/кг/сут внутрь в комбинации с кишечным антисеп-
тиком (рифаксимин 400 мг 2 раза в день). Нафоне про-
водимой терапии наблюдалась положительная динами-
ка, и ребенок был выписан под наблюдение педиатра
поместужительства.
Вянваре2017 годанафонеснижениядозы глюкокор-
тикостероидов до 10 мг/сут внутрь состояние мальчика
ухудшилось, появились боли вживоте, повышение тем-
пературы до фебрильных цифр, стул 6—8 раз в сутки,
слабость, утомляемость, наросла лабораторная актив-
ность болезни, и он был вновь госпитализирован в пе-
диатрическое отделение ГБУРО «ОДКБ».
При обследовании в ОАК выявлена гипохромная
анемия (эр. 3,10х10
12
/л, Нв 93 г/л), повышение СОЭ
60мм/час, тромбоцитоз—1084х10
9
/л, вбиохимическом
анализе крови гипопротеинемия (общий белок 41 г/л,
альбумины 23 г/л), гиперфибриногенемия 5,1 г/л, СРБ
57мг/л. Анализ кала на токсинА иВ
Clostridiumdifficile
