№3 (62) • 2018
9
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
показал отрицательные результаты. Возбудители ки-
шечных инфекций не обнаружены. На УЗИ брюшной
полости: умеренная гепатоспленомегалия, умеренный
асцит.
Учитывая тяжелое течение болезни, рецидивирую-
щее течение, стероидозависимость, неэффективность
базисной иммуносупрессивной терапии, снижение ка-
чества жизни и быстро наступающую инвалидизацию,
пациенту по жизненным показаниям была инициирова-
на терапия ингибиторомфактора некроза опухоли аль-
фа препаратом инфликсимаб в дозе 5 мг/кг/введение
по схеме (0, 2, 6, каждые 8 недель). Мальчику потре-
бовались инфузии плазмы, альбумина. На фоне прово-
димой терапии наблюдалась положительная динамика
в виде уменьшения болей в животе, тенденции к нор-
мализации лабораторной активности болезни. Было
продолжено снижение дозы преднизолона до полной
отмены.
После 6-го введения инфликсимаба у ребенка
отмечалось повышение температуры тела до фе-
брильных цифр, частый стул до 10 раз в сутки, вы-
раженный болевой синдром в животе (что потребо-
вало консультации детского хирурга для исключения
острой хирургической патологии), впервые появились
боли и припухлость правого голеностопного суста-
ва, наросла лабораторная активность болезни (СОЭ
45 мм/ч, СРБ 50 мг/л, ферритин 960 нг/мл, фибриноген
4,9 г/л, кальпротектин кала больше 600 мг/г). От про-
ведения видеоколоноскопии на тот период времени
родители ребенка отказались, аргументируя это ра-
нее морфологически подтвержденным диагнозом.
Учитывая вышеизложенное, было принято решение
о коррекции дозы инфликсимаба до 10 мг/кг/введение
и сокращении интервала введения с 8 до 6 недель.
Нафонепроводимой терапии у пациентакупировался
суставной синдром, но не отмечалось полного регрес-
са симптомов болезни, сохранялась персистирующая
лабораторная активность. В ноябре 2017 года у маль-
чика появилось покраснение левого глаза, сопрово-
ждающееся светобоязнью и слезотечением. В тот
период офтальмологом был диагностирован острый
левосторонний увеит, назначенаместная противовос-
палительная терапия.
С целью исключения моногенного кроноподобного
заболевания проведено определение внутриклеточной
экспрессиибелковSAP/XIAPиNKлимфоцитамивФГБУ
«НМИЦДГОИим. Рогачева»МР20.10.2017 г., выявившее
экспрессию белков SAP/XIAP иNK лимфоцитами в пре-
делах нормы.
Учитывая тяжесть состояния, развитие вторичной
неэффективности инфликсимаба, а также внекишеч-
ные проявления заболевания в виде персистирую-
щего артрита и левостороннего увеита 18.12.2017 г.
ребенку было проведено переключение с одного анти-
ФНО-
a
на другой (адалимумаб) в индукционном режи-
ме: 1-й день — 80 мг, через 2 недели — 40 мг, и затем
поддерживающаядоза каждыедве недели, длительно,
в дозе 40мг.
На фоне лечения адалимумабом наблюдалась стой-
кая положительная динамика в виде улучшения само-
чувствия и общего состояния ребенка, купирования
болевого абдоминального синдрома, отсутствия актив-
ности суставного синдрома, ремиссии увеита, нормали-
зации лабораторных показателей (СРБ, СОЭ, уровень
тромбоцитов, фибриноген, ферритин) и уровняфекаль-
ного кальпротектина. При проведении видеоколоно-
скопии была констатирована стадия эндоскопической
ремиссии, что позволило расценить это состояние как
фазу неактивной болезни.
ОБСУЖДЕНИЕ
В представленном клиническом наблюдении следует
обратить внимание на эволюцию течения заболевания,
которое дебютировало в возрасте 12 лет кишечными
проявлениями, характеризовалось высокой персисти-
рующей лабораторной активностью на всем протяже-
нии, присоединением внекишечных проявлений через
1 год от дебюта.
Болезнь у пациента К. характеризовалась длитель-
ным течением, нарастающей лабораторной активно-
стью, резистентностью к проводимой базисной тера-
пии, развитием стероидозависимости. В настоящее
время в мире при болезни Крона у детей разрешены
к применению инфликсимаб, адалимумаб. У больно-
го К. к применению ингибиторов ФНО-
a
были прямые
показания: высокая лабораторная активность, вне-
кишечные проявления, индекс PCDAI 75 б, неэффек-
тивность проводимой базисной иммуносупрессивной
терапии, гормонозависимость. Доказано, что эффек-
тивность терапии ингибиторами ФНО-
a
намного выше
на ранней стадии болезни и при ее высокой актив-
ности [11]. В связи с этим, назначение адалимумаба
пациенту К. целесообразнее было провести раньше.
Важно отметить, что наш пациент в течение 1 года
получал терапию инфликсимабом с коррекцией дозы
и интервалов введения, к которому выработал вто-
ричную неэффективность, и применение адалимумаба
на 2-м году болезни в течение короткого срока оказа-
лось высокоэффективным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данное наблюдение показывает быструю высокую
эффективность адалимумаба у пациента с тяжелым,
непрерывно рецидивирующим течением болезни Кро-
на, рефрактерного к терапии классическими иммуно-
депрессантами, с развившейся стероидозависимостью
и вторичной неэффективностью инфликсимаба, что по-
зволяет рекомендовать его как препарат выбора в ле-
чении данной категории больных.
