№1 (48) • 2016
31
ОНКОХИРУРГИЯ
регидратациипутеминфузиикристаллоидовпо2мл/кг/ч
(66,7%), интраоперационный мониторинг с включением
оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозиро-
вания гипнотиков и электромиографиидлядозирования
миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при
гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью
анальгезии инфузий раствора парацетамола 1000 мг че-
рез 8 часов и инъекций кеторола по требованию (86,4%),
активизацияввидепринятиясидячего, атоивертикаль-
ного положения к исходу первых суток (73%) со ступен-
чатым удлинением периода активизации.
УВ «С» соответствовали: эхокардиография при со-
четании нескольких факторов риска для выявления по-
тенциальных источников тромбоэмболов (14,4%), УЗАС
веннижнихконечностейна третьи суткипослеоперации
(38,6%), повышение суточной профилактической дозы
НМГ на 25—50% на третьи сутки, при отсутствии увели-
чения активированного частичного тромбопластиново-
го времени (АЧТВ) как минимум в 1,2 раза от исходного
уконкретногобольногоиприухудшенииряда гемостази-
ологическихпоказателейболеечемна20%отисходных,
пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе
добровольного информированного согласия при сочета-
ниинесколькихфакторов риска (21,4%).
У пациентов контрольной группы с целью прогнозиро-
вания развития и скрининга дистального ВТ было про-
ведено изучение гемостазиологических показателей
в динамике: до операции и на 3, 5, 7, 10 сутки послеопе-
рационного периода. Статистически достоверные отли-
чияв группах пациентовбезВТЭОи с возникшимиВТЭО
быливыявленыввидемежгрупповогоповышенияуровня
фибриногена (на18—25%) иРФМК-теста (на20—33%), на-
чиная с пятых суток, а также снижения уровня тромбо-
цитов (на25—32%) уже с третьих суток.
РЕЗУЛЬТАТЫИОБСУЖДЕНИЕ
ВрезультатевнедрениярутиннойпрофилактикиВТЭО
снизилось как общее число, так и тяжесть проявлений
ВТЭО по сравнению с периодом отсутствия системати-
ческой профилактики (до 2000 года). Отличительной
особенностью ближайшего результата хирургического
лечения пациентов контрольной группы было то, что ин-
тегральный показатель, получивший название «индекс
риска эмбологенности» (ИРЭ) и вычисляемый как част-
ное от соотношения относительных показателей прокси-
мальныхидистальныхВТ (ккоторымнамибылиотнесены
не только тромбоз глубоких вен (ТГВ), но и варикотром-
бофлебит (ВТФ)), составил 0,73, что коррелировало с ча-
стотойТЭЛА (1,1%) и темболеефатальнойТЭЛА (0,5%).
Привнедренииэскалационногоподходакпрофилакти-
кеВТЭОИРЭсоставил0,33, чтонетолькосвидетельство-
валоодвукратнопревосходящемрискеТЭЛАвконтроль-
ной группе, но и фактически отразилось в отсутствии
летальностиотТЭЛАвосновной группе (табл. 1).
Эффективностьэскалационногоподходакпрофилак-
тике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех
категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9 до 2%. При
внедрении стратегии активной переоценки клинической
ситуации по ходу лечения наиболее значимым является
снижениечастотыпроксимальныхВТ (с1,6до0,4%) иот-
сутствиефатальнойТЭЛА.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обеспечениепериоперационнойбезопасностиявляется
основойсовременнойхирургии.Достижениенизкихпоказа-
телей послеоперационных ВТЭО является одной из задач
концепциипериоперационнойбезопасностипациентов.
Профилактика ВТЭО должна основываться на вне-
дрении внутреннего протокола, основанного на опреде-
лении степени риска и активной переоценке ее эффек-
тивности навсех этапах лечения.
Внедрение эскалационного подхода к профилакти-
ке в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться
у больных высокого риска более чем двукратного сни-
жения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными
мерами.
Таблица 1
Частота венозных тромбоэмболических осложнений в группах сравнения
Группы сравнения
Локализацияосложнения, абс. число (%)
Всего
Дистальный
ТГВ+ВТФ
Проксимальный
ТГВ
ТЭЛА
ФатальнаяТЭЛА
Контрольная (n=184)
4 (2,2)
3 (1,6)
2 (1,1)
1 (0,5)
10 (4,9)
Основная (n=254)
3 (1,2)*
1 (0,4)*
1(0,4)*
0
5 (2)*
Всего (n=438)
7 (1,6)
4 (0,9)
3 (0,7)
1 (0,2)
15 (3,2)
Примечание: *—межгрупповые различиядостоверны (р<0,05)
ЛИТЕРАТУРА
1. Российскиеклинические рекомендации подиагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений //
Флебология.—2010.—№1.—С. 2—37.
2.CohenA. T., TapsonV. F., BergmannJ. F. et al. Venous thromboembolism riskandprophylaxis in theacutehospital caresetting (ENDORSE
study): amultinational cross-sectional study // Lancet.—2008.—Vol. 371.—Р. 387—394.
3.Hall B. L.,HamiltonB.H.,RichardsK. et al.Doessurgical quality improve in theAmericanCollegeofSurgicalQuality ImprovementProgram:
an evaluationof all participating hospitals // Ann. Surg.—2009.—Vol. 250.—№3.—Р. 363—376.
4. Kakkar A. K. Antithrombotic therapy and survival in cancer patients // Best Pract. Res. Clin. Haematol.— 2009.—Vol. 22.—P. 147—151.
5. LymanG. H., KhoranaA. A., Kuderer N. M. et al. Venous ThromboembolismProphylaxis andTreatment inPatientswithCancer: American
Society of Clinical OncologyPracticeGuidelineUpdate // J. Clin. Oncol.— 2013.—Vol. 31.—№17.—P. 2189—2204.
6. MandalaM., FalangaА., RoilaF. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMOClinical PracticeGuidelines //
Ann. Oncol.— 2011.—Vol. 22.—№6.—P. 85—92.
