26
№1 (48) • 2016
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
присутствие ДВС-синдрома в III—IV стадии обязывает
отказаться от проведенияместныхметодов анестезии.
ВнашейстранеприоперацияхпоповодуТСТвоснов-
ном применяется, в том числе по данным литературы,
неингаляционная анестезия с ИВЛ. Однако неингаляци-
онныеанестетики, используемыевданнойситуации, как
правило, мало управляемы и зачастую приводят к дли-
тельной постнаркознойдепрессии сознания идыхания.
Нами проанализирован опыт применения общей ком-
бинированной анестезии у пострадавших с ТСТ в ко-
личестве 36 человек, со средней степенью анестезио-
логического и операционного риска в 3,9 и 2,6 балла
соответственно. Речь идет о пострадавших, оперируе-
мых пожизненным показаниям. Данная категория боль-
ных поступаланепосредственновоперационнуюиз при-
емного отделения, без предварительной стабилизации
жизненныхфункцийвотделенияхреанимации.Затягива-
ние оперативного вмешательства однозначно ухудшало
прогноз, операции самипо себеносилипротивошоковый
характер (остановка внутрибрюшного и внутриплев-
рального кровотечений, восстановление утраченного
кровотока в конечностях, устранение сдавления голов-
ного мозга, фиксация множественных переломов конеч-
ностейи таза аппаратамиКСТ.
У трех пострадавших мы применяли стандартную, за-
рекомендовавшуюсебяссоветскоговременианестезию
кетамин—фентанил— пипекуроний нафоне респира-
торной поддержки. Такой метод анестезии был исполь-
зован у пострадавших, поступивших в операционную
на фоне продолжающихся реанимационных мероприя-
тийпоповоду, вдвух случаях, запредельнойкровопоте-
ри на фоне ТСТ, и у одного пострадавшего— несовме-
стимой сжизнью изолированной травмой черепа.
В остальных случаях мы применяли общую комби-
нированную анестезию с респираторной поддержкой,
ингаляционным анестетиком являлся севофлуран. Ал-
горитм проведения анестезии выглядел следующим об-
разом: припоступлениипострадавшеговоперационную
проводилась катетеризация двух периферических вен,
по возможности использовались катетеры наибольшего
диаметра, с одновременной преоксигенацией через ли-
цевуюмаску 100%-ным кислородом.
Премедикация— атропин 0,3—0,5мг внутривенно.
Вводная анестезия, в зависимости от кровопоте-
ри и степени нарушения гемодинамики, выполнялась
двумя способами. При высокой степени кровопотери
и нестабильной гемодинамике внутривенно, на фоне
высокого темпа инфузионной сбалансированной тера-
пии коллоидами — кристаллоидами последовательно
вводились сибазон 10 мг, в стандартной дозировке
в одном шприце кетамин —фентанил — пипекуроний
с последующей интубацией трахеи. До начала вводной
анестезии внутривенно через дозатор лекарствен-
ных средств начиналось введение дофамина в варьи-
рующих во времени скоростях введения. Как правило,
к концу оперативного вмешательства необходимость
в кардиостимулирующей поддержке гемодинамики до-
фаминомотпадала. После этогонапотоке свежего газа
0,5—2,0 литра в минуту включалась подача севофлу-
рана. РазбросМАК последнего составлял от 0,5 до 1,1.
Поддержаниеанестезии: ингаляциясевофлурана,фен-
танил, миорелаксант.
Если у пострадавшего сохранялся гипердинамиче-
ский тип кровообращения, на вводной анестезии роль
гипнотика выполнял пропофол, ингаляция севофлурана
начиналась с этапа вводной анестезии, интраопераци-
онноМАК колебалась от 0,8 до 1,4. Для миорелаксации
использовали пипекуроний или рокуроний. Вид миоре-
лаксантазависелотдлительностиоперативноговмеша-
тельства и необходимости продленной респираторной
поддержки в послеоперационном периоде, абсолютным
показанием к которой считаем снижение индекса окси-
генациименее200, напряжениекислородавартериаль-
ной крови менее 70 мм рт. ст., насыщение гемоглобина
артериальной крови кислородомменее 93%.
Инфузионно-трансфузионная терапия носила стан-
дартный характер. Аналгезия обязательно усиливалась
применением кетопрофена. Остальные средства интен-
сивной терапии (антибиотики, ингибиторы протоновой
помпы, гемостатикии т. п.) использовались попоказани-
ям в общепринятых дозировках.
В результате использованной нами при ТСТ общей
комбинированной анестезии севофлураном все постра-
давшие, не нуждающиеся в продленной респираторной
поддержке, были экстубированы в операционной и до-
ставлены в реанимационное отделение на спонтанном
дыхании с инсуффляцией кислорода через носовой
катетер.
При нейрохирургических оперативных вмешатель-
ствах на головном мозге по поводу его сдавления, при
исходносохранномсознаниисчитаемиспользованиеоб-
щей комбинированной анестезии оправданным, позво-
ляющим провести раннюю экстубацию пострадавшего.
Негативного влияния на отек — набухание головного
мозгаприраннем устранениипричины сдавления голов-
ного мозга от использования ингаляционного компонен-
та анестезии мы не нашли. Естественно, наличие нару-
шения сознания в предоперационном периоде являлось
основанием к проведению «барбитуровой» анестезии
с последующей послеоперационной защитой головного
мозга.
Таким образом, несмотря на многообразие рекомен-
дуемыхииспользуемыхметодованестезиипри тяжелой
сочетаннойтравме, особеннопримассовомпоступлении
пострадавших, мы рекомендуем использовать общую
комбинированную анестезию с ингаляционным анесте-
тикомсевофлураном.При грамотномиметодическипра-
вильномиспользованииданногометодаанестезиидаже
нафоне изначально нестабильной гемодинамики он до-
статочнобезопасен.Онпозволяетпровестиадекватную
анестезию у больных с тяжелой сочетанной травмой и,
при отсутствии противопоказаний, раннюю экстубацию
пациента в операционной, выполняядва немаловажных
постулата: «оборот» операционного стола при необхо-
димости и непроведение вынужденной респираторной
поддержки после операции без имеющихся на то пока-
заний. К тому же увеличивается резерв респираторов
в реанимационных отделениях и уменьшается нагрузка
на персонал этих отделений.
Имеющиеся нарушения гемодинамики при тяжелой
сочетаннойтравмеуспешнокупируютсясбалансирован-
ной инфузионно-трансфузионной терапией с поддерж-
кой дофамином, позволяющей поддерживать высокий
темп восполнения объема потерянной циркулирующей
крови.
