18
№1 (48) • 2016
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
краздражениюеерецепторов.Этоспособствуетпереда-
че импульсов по афферентным волокнам блуждающего
нерва в ядра ствола мозга, а затем через эфферентные
вагусныепутивбронхи, чтоприводиткстойкомубронхо-
спазмусувеличениемвыработкисекретабронхиального
дерева и, как следствие, к развитию бронхита или брон-
хиальной астмы.
III. Кардиальныесимптомы.
Примерно 15—20% больных на приеме врача-
кардиолога (по данным специалистов КДП 1602 ВКГ)
предъявляют сочетанныежалобы. Приступыболей, счи-
тающихсяхарактернымидлястенокардии, недостаточно
отчетливы, отмечаются приступы сердцебиений, одыш-
ка, нарушение проводимости, эмоциональная лабиль-
ность, проявляющаяся частой сменой настроения, плак-
сивость, появлениенемотивированных тревогии страха,
а также чувства жара или озноба, головная боль, голо-
вокружение [7]. Эти кардиалгии у больных с ГЭРБ ча-
сто сочетаются с вегетативной дисфункцией на фоне
регургитации желудочного содержимого в пищевод.
Взаимосвязь между ГЭРБ и нарушением деятельности
сердечно-сосудистойсистемыможетбытьопосредована
через вышеуказанный
n. vagus.
Пищевод и средостение
имеютобщуюиннервацию. ГЭРБможетувеличитьчасто-
ту сердечных сокращений и повышение артериального
давления, превышаяишемическийпорог ивызываяболь
за грудиной с изменениямина электрокардиограмме.
IV. Орофациальные симптомы.
К этому симптомокомплексу можно отнести пораже-
ние мягких тканей полости рта — красной каймы губ,
слизистой оболочки полостирта, языка, пародонта [8].
Поступление желудочного содержимого в пище-
вод и далее в ротовую полость приводит к нарушению
кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза
(в норме рН слюны — 6,5—7,5). При рН 6,0—6,2 слюна
приобретает деминерализующие свойства. Происходит
частичная очаговая деминерализация эмали зубов с об-
разованиемвнихполостей (кариес), а также собразова-
нием эрозий твердых тканей зубов— эмали и дентина.
В 32,5% случаев происходит поражение верхних и ниж-
них резцов. Эти эрозии являются необратимыми имогут
привести кпотере зубов.
V. Оториноларингологическиесимптомы.
Данная обширная группа признаков включает в себя
патологические изменения в носовой полости, гортани,
глотке, что клинически соответствует появлению рини-
тов, синуситов, ларингитов, может проявлятьсяпреходя-
щей или постоянной хронической дисфонией, срывами
голоса, болями в горле, избыточным слизеобразованием
в гортани. Характерной особенностью рефлюксиндуци-
рованного ларингита является локализация воспали-
тельного процесса преимущественно на задней стенке
гортани и в области черпалонадгортанной складки. Од-
новременномогут обнаруживаться такназываемыепев-
ческие узелки, отек Рейнке, контактные язвы и грану-
лемы, стеноз гортани и пароксизмальный ларингоспазм.
В патогенезе изменений респираторного тракта веду-
щую роль играют проксимальные рефлюксы, приводя-
щие к постоянным забросам желудочного содержимого
в верхние отделы пищевода, носовую полость, гортань,
трахею и глотку с развитием хронических воспалитель-
ных измененийв последних [5].
Среди ГЭРБ-ассоциированных лор-патологий преоб-
ладают: хронический фарингит, хронический тонзиллит,
хронический ларингит, хронический ринит, хронический
гайморит, евстахиит и хронический адгезивный отит.
Около 6% пациентов с ГЭРБ начали свое обследование
вКДП с обращениякоториноларингологу поповоду раз-
личных оториноларингологических симптомов.
МЕТОДЫДИАГНОСТИКИ ГЭРБ
I. Эндоскопическоеисследование.
У больных, предъявляющихжалобы на изжогу, при эн-
доскопическомисследованиимогут отмечаться признаки
рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности.
В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой обо-
лочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы
(эрозивный эзофагит различной степени тяжести— с 1-й
по4-юстадии—взависимостиотплощадипоражения),на-
личие экссудата,фибринаилипризнаковкровотечения.
Помимо этого, могут отмечаться пролапс желудочной
слизистой в пищевод, особенно при рвотных движени-
ях, истинное укорочение пищевода с расположением
пищеводно-желудочного перехода существенно выше
диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального со-
держимого в пищевод. Оценить замыкательную функ-
цию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так
как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в от-
вет на введение эндоскопаиинсуффляцию воздуха.
При массовых обследованиях в условиях поликлини-
ки было выявлено 1276 пациентов, требующих наблюде-
ния по ГЭРБ. При этом рефлюкс-эзофагит был выявлен
у 348 человек, а недостаточность кардии — у 526 че-
ловек.
Только за 6 месяцев 2015 года в КДП при проведении
ФГДС у 81 человека была диагностирована ГЭРБ, из них
у 46% — катаральный эзофагит, у 38% — эрозивно-
язвенныйэзофагит.НаблюдаетсятакжесочетаниеГЭРБ
с другими заболеваниямижелудка и 12-перстной кишки;
наиболее часто ГЭРБ сопровождается различными про-
явлениями гастрита (31% случаев). Мы выявили следую-
щиесочетанияГЭРБ:сГПОД—в55%случаев,сязвенной
болезнью 12-перстной кишки— в 13%, с калькулезным
холециститом — в 5%, с хроническими заболеваниями
толстойи тонкойкишки—в1%и сбескаменнымхолеци-
ститом— в 3% случаев.
II. Гистологическоеисследование.
При анализе гистологической картины биоптатов сли-
зистой оболочки пищевода могут быть выявлены выра-
женныевтойилиинойстепениизмененияэпителия.Эпи-
телиальныйпластредкосохраняетобычнуютолщину (это
бывает только при катаральном эзофагите и длитель-
ности заболевания от нескольких месяцев до 1—2 лет).
Чаще выявляются атрофия эпителия, истончение эпи-
телиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут
быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального
пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при
этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся
в состояниидистрофии различной степени. В отдельных
случаях дистрофия завершается некрозом кератиноци-
тов, особенно ярко выраженным в поверхностных слоях
эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве
случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых
больныхможет быть утолщенаи склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некроти-
ческимиизменениями эпителияотмечается гиперемия со-
судов, во всех случаях количество сосочков значительно
увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое
выявляются очаговые (как правило, периваскулярные),
